◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 病理医生谈打了八年的医疗官司 作者：gn55 我在一个专业病理网站看到一个打了八年官司的医疗纠纷案例。八年了，抗 日战争都打完了，患儿从一个不经人事的孩子，长成了一个大学生，一个身有残 疾的大学生。医患双方都会感到身心疲惫，实在让人感到痛心。事情的经过是这 样子的: 事情发生在13年以前，十一岁的男孩何伟在运动会后偶感腿痛，在当地医院 拍片考虑为有骨髓炎，又在了北京两家著名医院拍片诊断为疲劳性骨折；也有专 家认为局限性骨髓炎不能除外，告知不需治疗，观察便可。被诊断半年后，孩子 活动时间长时偶感腿痛，家长感到很焦急。通过电视新闻广告的引导，到西安唐 都医院中国人民解放军骨科中心治疗去治疗。1997年4月7日该医院在未给孩子做 任何检查的情况下，就将孩子诊断为恶性骨肿瘤“成骨肉瘤”，进行化疗和微波 灭活手术。自入院到出院共计113天，该骨科中心告知我孩子的骨癌治愈了。但 孩子手术后腿就残废了。孩子因手术后造成的骨创伤一直不愈合，再次住院手术 期间，患儿家长无意中看到了孩子1997年住院时的病历，发现了孩子第一次手术 前没有做病理检查，手术中取了病理活组织标本做术中冰冻，但是没有检查结果， 唯一的一个病理报告是化疗3个月术后的、经过高温(120oC)微波灭活手术后取得 组织作的病理报告。家长怀疑该中心的“成骨肉瘤”诊断，把该中心告到法庭。 看到这个病例的纠纷，作为病理医生的感到非常的震惊！我上网查了这个医 院的情况，他们是这样介绍自己的：“第四军医大学唐都医院创建于1939年，前 身为延安中央医院，1958年经总参批准为第四军医大学第二附属医院，1984年经 总后批准对外称“唐都医院”。唐都医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保 健和康复为一体的大型现代化三级甲等医院，历史悠久、学科齐全、人才济济、 特色鲜明、设备精良。”这样的一家医院的博士生导师一级的医生范清宇教授， 怎么能这么的不专业，对可以引起这么大损伤的手术，居然没有病理诊断就敢进 行。 现代医院的医疗活动是有一系列规范的，这些规范是经过多少医生多少代人 的经验教训，逐渐摸索出来的。对保证医疗活动能顺利进行和保证患者的利益， 都起到重要的作用。是医生们在医疗实践中必须遵守的。 临床医生的诊断，是根据患者的临床表现、患者的体征、影像学检查和临床 检验各种数据综合判断而得出。这是个在统计学和经验学基础上综合判断得出的 诊断。医生们都知道不同的疾病可以有相同的症状和体征；而影像学的诊断，也 是根据病变的影像中的规律来进行诊断。只有病理诊断，不仅是在直视的状况下 观察病变，更重要的是这种观察到了了组织学、细胞学水平，甚至到了分子水平。 它不靠统计学的数据来得出结论，而是要看到确切的病变，根据明确的诊断依据 来进行诊断。正是因为病理诊断的这种直观细致的观察方法，所以被认为是现代 医院对疾病最客观的诊断。疾病特别是肿瘤的最后确诊，是要以病理诊断为依据 的。临床医生若怀疑患者长有肿瘤，尤其是怀疑为恶性肿瘤，一定要在大手术之 前，取少量的肿瘤活体组织进行病理检查。有了确诊的病理报告，临床医生才敢 做相应大手术和进行相应化疗。也可以在术中取小块肿瘤组织送病理，病理科用 快速冰冻的方法得出良恶的结论，来确定手术范围。因为不论是手术还是化疗， 都给患者和家属带来了身体上和精神巨大的创伤，经济上也是很大的负担。为了 避免悲剧发生，必须要进行病理检查。对于骨肉瘤的病理诊断，病理医生更是不 敢小心。他要做临床表现、X光诊断和病理镜下改变三结合。没有矛盾的地方， 没有任何遗憾才敢下决心诊断。因为骨肉瘤是非常严重的恶性肿瘤，一旦确诊， 临床常规治疗是截肢加化疗。截肢会给患者带来巨大的创伤，化疗也会给患者和 家人带来精神上经济上的损失。就是这样极端的治疗，也不一定能保住患者的生 命。病理医生为什么这么强调X光诊断呢？因为X光检查在骨疾患的诊断中，确实 很有优越性，骨肉瘤在X光下有其特殊的表现，一个优秀的X光专家，是不会放过 一个骨肉瘤病变的。在医院里经常有病理医生与放射科医生坐到一起会诊的时刻， 就是这个道理。 一个好的病理诊断，不仅要完成这个肿瘤的性质问题，是良性还是恶性的； 还要完成肿瘤的分类。人体发生的肿瘤可不就是良恶这么简单的问题，还有分类 和分化这些非常复杂的问题。就说恶性肿瘤吧，不同分类不同分化，其恶性程度、 临床治疗以及患者的预后差别很大。还说骨肉瘤，主要发生在青壮年的高恶性肿 瘤。临床预后很差。对大手术切下来的病理标本，病理诊断还要报告恶性肿瘤侵 犯深度和广度，告诉临床医生手术有没有切干净。用一些特殊的抗体，对特殊的 肿瘤进行标记，可以起到判断患者预后，和指导临床进行相应的治疗的作用。但 是，病理检查也有它的局限性，其诊断主要依靠临床医生送来的小块活体小组织 来进行，若送检组织没有取到病变，或取活检时不小心挤压、烧焦了，看不到病 变或组织变形严重无法观察，就不能得出相应的结论。再者，病理诊断需要的时 间比较长，因为将病变制成切片的时间比较长，更不要说进一步的特染、免疫组 化和基因检查了。 现在就明白了，要是患者家长所说术前没有病理诊断是事实，问题就很严重 了。这是严重没有按照医疗规范进行的医疗事故。患者家长就凭这一点就能告倒 医院。这个患儿的唯一一次病理诊断是进行化疗3个月后，在微波高温灭活手术 后取的标本进行的，对此，患儿家长提出了异议：“根据病理检查规则，只有在 术前做病理活组织检查，才具病理诊断意义；而唐都医院将手术后，经高温微波 处理过的病理标本作为诊断依据，既不符合病理检查诊断规范的规定，又不符合 病理检查对标本的要求。事实上，因病变经高温处理过，组织细胞破坏严重，该 病理检查连验证的意义都谈不上。” 再听听医院方的范教授是怎么说吧：“我们知道病理制片中第一步是组织固 定，目的是使组织中的蛋白质凝固，以保存组织中原有的微细结构。常规固定用 的是甲醛或酒精等。但是这些固定剂从某些方面来说其穿透力不很强，因而需要 较长时间的固定。微波固定通过产生热，致使组织蛋白凝固，与常规固定效果的 比较，微波固定的效果优于传统方法，而且固定时间大大缩短。（可参考王伯沄, 李玉松,等. 病理学技术[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2000: 67,399）。我们临 床实践也证实微波灭活后的组织完全符合病理检查的标本要求，何伟术后病理片 符合骨肉瘤诊断。” 我是一个基层医院的病理医生。但是，对范教授所说的话，不敢苟同。首先， 我实在不理解在化疗三个月后，在微波高温手术后再取病理标本，对当初的治疗 还有什么意义？就像当今的习惯做法一样，对死于见义勇为的人，死后被追认为 英雄。还挖掘出他身上许多可歌可泣的英雄事迹。可是人都死了。还提这些陈芝 麻烂谷子的事对当事人还有什么意义？不过是做给别人看。 再者，我在87年曾经做过微波固定组织的方面的实验，并反复寻找最佳参数。 直接用微波照射是不可以的，结果把组织烤熟烧焦，根本不能继续脱水制片。必 须把待固定的组织放置在10%甲醛溶液的介质中，微波中档照射20分种，这种照 射使10%甲醛的温度升到摄氏60度。脱水也是如此，不同的是介质换成不同浓度 酒精溶液。我也曾经买过这样的微波快速脱水仪，各种参数与我的实验是一致的。 确实可以加快固定和脱水的时间。但是，任何方法加快固定脱水，都会造成组织 骤然收缩，制作出来的切片，还是没有传统的方法好，这是个不争的事实。不然， 现在在国内国外这么多的厂家在制作脱水机时，一定会加上微波这个现在不是什 么难题的技术了。而这个微波消融保肢手术温度是摄氏120度，为了杀死恶性肿 瘤细胞，这么高的温度是可以想象。微波是怎么参与到手术中的？会不会是直接 照射？很难想象术中还有10%的甲醛介质参与固定。这时的组织被烧焦就不是疑 问的了！烧焦了的组织是没有办法制片，就是勉强制成切片，也会在镜下什么都 看不清的。没有办法得出病理结论。 听听患儿家长的描述吧：“唐都医院的病理报告没有镜下组织观察图，有 关镜下所见的描述为‘组织变形严重’并没有描述观察到符合恶性肿瘤的细胞形 态（其他病理报告都有相关描述）却直接写‘符合恶性肿瘤’，这似乎不合规范。 当时的情况是：唐都医院骨科已按恶性肿瘤处理过，病理科张伟医生说看不出来 是肿瘤，是教授让这样写报告（为此我找过范清宇教授，他说他们（指病理科） 看不出来是他们水平低，何伟就是成骨肉瘤。” 对何教授的这样的话，我就更不敢苟同了。对于不够诊断条件的病理标本， 我是坚决不给于诊断的，仅作实事求是的客观的描述。何教授说的病理科水平低， 我也实在不能同意。再高的大牌病理专家，再高的诊断水平，也不能在组织变形 严重不能满足观察条件的基础上，做出任何诊断。否则是非常不负责不严肃的事 情，病理医生不能这样草率行事。就是再被多骂几个“水平低!”也不干！这是 一个病理医生起码的职业道德。 在我们科里，临床送检标本固定不合格，不是被打回临床，就是记录在案， 并马上与临床沟通告知。以防以后在发生这样的事情，耽误了患者的诊断以及由 此而发不出报告承担我们不该承担的责任。我们严格到了酒精固定都不合格。一 定要经典的中性10%的甲醛溶液固定才可以。因为现在的病理检查，不仅仅是常 规病理切片，还有许多新技术，比如免疫组化、基因等等，这些检查都需要比较 严格的固定才可以。好在我们医院的手术室一直是严格地按照标准去固定手术切 下来的标本。 作为长期与肿瘤打交道的病理医生，我对成骨肉瘤的恶性程度，非常了解。 可以说是恶性程度最高的肿瘤之一了。我对在目前的医疗水平下，化疗保肢手术 3个月就治愈的说法还是有保留看法的。范教授的对骨肉瘤化疗及保肢微波灭活 手术治疗，确实是带有实验研究的性质，这种实验不是不可以进行，但一定要合 法地进行。患者确实是被病理诊断为骨肉瘤，为了慎重起见，患者可能跑了国内 外许多大牌的病理专家，都没有异议。患者有强烈期望保留肢体愿望。在患者非 常清醒明白保肢后果的情况下，自愿参与这种风险很大的实验性治疗才可以。不 能因为病例少，来一个骨疾患的患者，就都是骨肉瘤。一个合格的医者怎么能说 自己从来就没有错过呢？自信到了盲目的地步，连X光和病理检查都不做就做出 这样严重的诊断。这实在不是科学的态度。对范教授的做法，我有些不好理解。 假的真不了，真的也假不了。任何事物都是有其自然规律的，不以人的意志为转 移。如果是一个很有效的治疗方法，要能经得起现代医学最严格的标准检验，要 有可重复性。不要留下太多的瑕疵，更不能带着功利的目的去开展。医学上的急 功近利，受损伤的首先是患者，毁坏的是医学本身。这是一个医者要警惕的呀！ (XYS20100329) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇