◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)◇◇ 　　医闹及若干病例 　　作者：清衣江 　　国内医闹，越来越频繁，越来越暴力。从我所看到的报道，似乎都是患者/ 家属无理取闹。 　　2月21日，一男子酒后服农药，被送到河南商丘市睢县中医院，抢救无效死 亡。死者家属认为医生措施不当，当天辱骂、殴打医生。第二天，死者家属在医 院门口摆放花圈、拉起横幅。 　　3月4日，潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者，下半夜病人死 亡。5日中午家属纠集了100多人，押着4日晚的值班医生在医院内游行。 　　5月21日，一患儿被带到河南省漯河市中心医院就诊，诊断为脑炎。5月22日 患儿病情突然加重，死亡。家属将患儿尸体放到医生办公室桌上，并且堵塞医院 大门。5月23日将一名见习医生堵住办公室3小时。 　　6月24日，一患儿被家属带到重庆医科大学附属儿童医院门诊部，要求住院。 当事医生认为，患儿没有入院指征，建议去门诊输液。双方发生争论、冲突，最 终致一名医生被打。 　　7月15日上午，广东惠州龙门县人民医院，一患者闯入住院部，要求正在查 房的医生给他看病。医生回答：“查完房帮你看”。患者突然抽出菜刀砍去，砍 断医生右手拇指食指，并砍伤左肩左腿。 　　国内医生们的愤怒，可想而知。 　　2015年6月16日，浙江苍南县龙港医院急诊科，一病人“急性心肌梗死”死 亡，医生被打。第二日，医院几百名医务人员下班时间来到医院，一起穿上白大 褂，高呼拒绝医闹。 　　重庆医大附属儿童医院几十名医护人员，在门诊楼门口打出横幅，呼吁维护 医生尊严。事发后，医闹家属带患儿到其它医院就诊，第三军医大学大坪医院， 西南医院拒收。儿童医院的领导们派专车陪同去患儿去礼嘉分院医治，可是礼嘉 分院麻醉科拒绝麻醉。 　　微信里黑色幽默段子不少。一个段子描述，无论医生怎么说怎么作，病人/ 家属都有理由指责。一个段子讲到医学院降低录取分数，以后只有痞子流氓对付 病人/家属。 　　一个卡通描述学医的辛苦。网上不少录像描述医生工作如何繁重。 　　侮辱伤害医务人员，毫无疑问不能容忍。在国外，打人者很可能被逮捕、被 审判。医务人员的委屈，愤怒可以理解。但是，总感到很多医生的反应，缺了点 什么。 　　医闹的原因很多，社会风气暴戾是原因之一。医疗是与人接触最多的职业。 对医务人员的不尊重，反映了整个社会人与人之间的不尊重。被伤害的医生大多 是无辜的，不少甚至是尽职的好医生。 　　拉美社2013年报道，《中国青年报》调查了25.2万人， 66.8%的患者对医生 的诊断和治疗都不信任。 http://china.cankaoxiaoxi.com/2013/1114/301940.shtml 　　为什么大多数患者不信任医生？ 　　谈谈我所知道的国内几个病例。 　　病例1：病人男，近60岁。因臀部脓肿，收入乐山红十字会医院作脓肿切开 引流术。术后连续3天早晨查空腹血糖，9.5，7.0，6.2。找内科会诊，病人没有 再作任何检查，即诊断为糖尿病。转入内科，开始注射胰岛素。注射胰岛素后， 病人频繁发作低血糖。内科医生要求病人终身注射胰岛素。 　　我让病人停止注射胰岛素，查餐后两小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c)。餐 后两小时血糖是6.9， HbA1c 是6.39，都没有达到糖尿病诊断标准。 　　病人出院后，锻炼身体，控制饮食。一个月后查空腹血糖， 8-9 左右。开 始服用Metformin, 250 mg每天两次。以后增加到500 mg 每天两次。至今空腹血 糖7-8左右，HbA1c 6.0-6.2。 　　1. 不是所有高血糖都是糖尿病。术后血糖高一点，是正常生理现象。 　　2. 这个病人最多就是有轻微的II型糖尿病。其治疗首先是改善生活方式。 不行则加上Metformin。以后再加上第二个口服降糖药如 Gliclazide。10-20年 后，口服药物不再有效，开始用胰岛素。 　　病例2：病人男，79 岁，东北人。邻居家起火，病人吸入浓烟（？），咳嗽、 呼吸困难。被消防队员送入当地县医院。入院时神志清楚。体检无明显异常。病 人12年前因胃癌作了全胃切除。入院前8-9个月，脂肪多一点的食物会引起腹泻。 　　入院后最初两周病情稳定，两周后突然恶化，以后每况愈下。 　　双手颤抖，精神萎靡，食欲下降。精神科医生会诊，开始服用抗抑郁药帕罗 西汀(Paroxetin)。 　　病人突然发烧，呼吸困难，浅昏迷。CT 诊断肺炎。用抗菌素头孢西汀，环 丙沙星后，症状缓解。痰培养提示真菌孢子， 使用大扶康。 　　病人中性粒细胞比例高（75%以上， 白细胞粒细胞计数正常）, 医生认为感 染没有控制，一直使用不同的抗菌素：以亚胺培南/昔西他汀3天，头孢他定，利 奈唑胺。 　　与此同时，还给病人静脉滴注丙种球蛋白、卡文（Total parenteral nutrition TPN)、不少中药注射剂、小牛血、球蛋白和血浆。 　　在ICU住了3个星期，病人腹泻，进食少，严重营养不良，恶病质，虚弱无力， 时时意识模糊。当地医生束手无策。病人儿子在华夏文摘呼救。 　　华夏文摘几个医生建议停掉抗菌素，停掉血液制品及中药注射液。尝试各种 办法加强营养。 　　病人病情逐渐稳定，进食好转。准备出院。 　　1. 病人没有呼吸道烧伤的症状体征。这种病人，最多就在医院观察一晚， 没有异常，第二天就出院。住院导致医源性感染，差点丢掉性命。 　　2. 老年病人在医院里，常常糊涂，情绪低落。治疗是尽可能消除诱因，例 如早日出院，改善小环境，例如鼓励亲属来访，周围悬挂一些熟悉的东西。抗抑 郁药物，可能使病人意识更糊涂。 　　3. 医生盯着粒细胞比例，认为比例高就是是感染没有控制，不断使用各种 昂贵的抗菌素。是否感染，要根据症状，体征，及其它指标综合判断。 　　4. 大量的中药注射液，血液制品，有害无益。国内一大怪，动辄就上血浆、 小牛血浆、球蛋白、白蛋白。至于静脉输液吊盐水，更象是喝白开水一样普及轻 易。 　　5. 这个病人到后来，营养是关键。当地的医生好像认识不到。而把注意力 放在粒细胞比例上。 　　病例3： 患者女性，40左右。一日感到头晕。到眉山医院看病，查血压 134。 第二天查空腹尿常规，尿中维生素C, 尿真菌，滴虫。肝功肾功，全套血脂蛋白， 血清抗链球菌溶血素。 　　结果都正常，只是尿蛋白少量。此后，往返于眉山、成都华西医大和成都中 医院、乐山市医院。 　　40天，查尿常规6次 （华西3次），再次查尿真菌，滴虫。其中尿隐血从阴 性到5+，到2+，到阴性。尿蛋白少量到阴性，到0.75， 0.25。 　　24小时尿蛋白0.34 克。 　　华西医大作肾脏超声波，结果正常。 　　查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA)抗体、抗RNP抗体、抗SN抗体、抗 ssa抗体、抗ssb抗体、抗scl-70抗体、抗jo-1抗体、抗rib抗体, 结果阴性。 　　在成都中医院时，血压140，医生要病人服降压药。 　　上述医院最终诊断是什么不清楚。开了一大堆药。 　　华西医大：金水宝、阿魏酸哌嗪和胰激肽原酶肠溶片。 　　成都中医学院：坎地沙坦和黄葵胶囊。 　　乐山市医院：全令胶囊、阿魏酸哌嗪片、肌苷片、双嘧达莫片和阿法骨化醇。 　　这个病人因为头晕看医生，被开了一大堆无关的检查（头晕查尿真菌，滴 虫？）。因为尿蛋白少量，引发了更多的检查。诊断还没有清楚，就开了一大堆 药。 　　病人看医生时，血压刚好在上限，这并不意味着有高血压。病人旅途疲倦， white coat syndrome， 都可能引起血压一过性升高。应该测量3次，每次相隔 一个星期以上，测量时病人至少半小时内没有过劳。 　　检查唯一的异常就是尿隐血高一点，最后正常。此外少量尿蛋白。两者都可 能是一过性的。最好等2-4个星期，病人没有症状再复查。如果仍然异常，再来 查病因不迟。即使有少量蛋白、隐血，也没有必要治疗。而且，所开的药，对肾 脏没有一点用。如果尿蛋白阳性，坎地沙坦一类药（血管紧张素转换酶抑制剂) 对肾脏有保护作用。根据Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 指南, 治疗目标是控制尿蛋白在500-1000 毫克/天。这个病人尿蛋白是340毫克/ 天, 而且可能是暂时性的。 　　病例 4：病人男，79岁，发病前健康，无过去病史。平时血压100/70左右。 腹泻、黑大便两天。入院时无小便。 　　入院查体： 心率 130-140， 血压 100/70. 　　肌酐389，血红蛋白正常。 　　初步诊断是急性肠炎引起缺血，导致低血压进而引起急性缺血性肾衰竭。 　　病人收入山东潍坊市医院ICU，输液后开始排小便，肌酐降到310。 　　ICU多科会诊，准备透析，由于担心血压低而没有透析。此外，病人作了气 道插管，不清楚理由是什么。 　　诊断基本正确。病人由于腹泻，导致缺水（而不是缺血），使肾脏灌流减少 而引起肾功能低下（肾前急性肾脏损伤 Pre-renal Acute Kidney injury)。 　　治疗就是输液。只要能够补充失去的液体，肾功能往往很快恢复。 　　肾脏透析的指征是：顽固水肿、高血钾、代谢性酸中毒 或尿毒症症状，对 药物治疗无效。这个病人毫无透析指征。 　　肌酐不是透析的指征。即使把肌酐作为透析指征，肌酐至少是500以上。 　　如果需要透析，血压100/70 不是禁忌。 　　这个医院的几个医生，毫无透析的指征，要给病人透析。出于毫无必要的禁 忌，而放弃透析。 负负得正。 　　病例5：患者女，80多岁。过去史高血压、糖尿病、蛛网膜下腔出血、中风 导致偏瘫及尿潴留。3个月前发生心衰，轻微活动即引起呼吸困难，下肢水肿。 尿量每天2000-3000毫升。 　　药物包括：呋塞米加螺旋内酯，降压，降血脂，降尿酸，胰岛素泵，波立维， 促红素，补钾，补钙。地高辛，beta阻断剂。 　　四川资阳医院及华西医大要求作肾脏透析。透析后心衰症状好转。尿量减少 到每天1200 毫升左右，肌酐上升到600以上。 　　心衰治疗之一，去除体内潴留的水分。利尿剂是第一线，主要的手段。只有 在大剂量，联合使用利尿剂无效时，才考虑肾脏透析。 　　透析是为了去除多余的水分。这个病人透析前，每天尿量已经2000-3000 毫 升，还要去掉多少水分？ 而且病人利尿剂还没有达到最大剂量。 　　病例4 和 5， 给病人上透析好像是一个轻易的决定。急性肾脏透析，一般 是从颈静脉把透析导管插进上腔静脉。透析是把身体的血液，流经透析机，滤过 代谢废品，多余的电解质，液体。透析导管可以引起感染，上腔静脉血栓形成。 透析时，血容量由于透析而突然降低，可以导致低血压。透析还可以引起抽筋 （cramp), 恶心呕吐，头痛胸痛，瘙痒，发热发冷，……众多副作用。不是吃一 片药那么轻巧。是否透析，需要反复掂量。 　　上述病例，或者反映了参与治疗的医生医疗水平低下，或者反映了他们为了 多挣钱而故意多上检查，多上药物，多上不必要甚至有害的治疗。或者两者兼而 有之。如果挣钱优先于专业考虑，专业水平又如何能提高？ 　　如果不提高专业水平，不消除把病人当摇钱树的机制，医患关系将无法改善， 医闹将不会减少。过度检查、过度开药、过度治疗，主要责任不在于医生。中国 的医疗体制，要改的太多、太难。 (XYS20151104) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)◇◇