◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇ 生长抑素的问题：真的无用吗？ 江华（四川大学华西医院外科） 　　看到《善宁的疗效－－一个医学生不得不说的话》一文，感到有些吃惊，生 长抑素在临床应用如此广泛，如果问题真是这样，那应该又是一个令人气愤的药 厂不规范操作的例子。但是，转念又一想，情况真的如此吗？本人从事的是普通 外科专业（General Surgery），重症胰腺炎恰好是我们专业经常会收到的危重 症，从个人在临床的感受的角度，有和没有生长抑素患者的生存率应该说还是有 区别的。此外，这篇文章说的是一个共同的问题：药厂在做宣传推广的时候往往 有意隐瞒对自己不利的证据而只给医生看有利于自己的一面。似乎只要现有的医 药传播体制不做大变革就不能解决这个问题，是啊，所谓牵一发而动全身，个中 纠缠既然盘根错节，则不大伤筋骨就不能有效更易。事实真的如此黯淡吗？　 　　我个人觉得并非如此。其实，药品使用规范化的契机已经出现，这就是诞 生不到10年的循证医学（evidence based medicine）。EBM的核心就是要解决由 于时间和精力限制导致的临床医生在发现和应用适宜治疗证据方面面临的信息短 缺问题。由于已经发展出一套有效的证据收集、整理和传播机制，越来越多的医 生能够在面临问题时找到和使用有用证据。　 　为了弄清楚这个问题，不妨就尝试用循证医学的方法来试试。面临的问题 是：生长抑素及其类似物对重症胰腺炎到底是有效还是无效？目前的情况是，有 人用传统的解决问题的办法找到了一些临床研究证据，结果是阴性报告占多数， 是不是就该认定生长抑素无效？ 　　如果回答：是，生长抑素无效，那么这里面就隐含了一个主要的问题；虽然 多数试验报告为阴性结果，但是，存在这种可能，即由于每个单个试验纳入的样 本含量对说明生长抑素是否有效而言其检验效能都不足够，因此没能检出原本存 在的差异。或者换句话说，其结论犯不拒绝实际上不成立的阴性结果的可能性增 大了（这在统计学中被称为Ⅱ型错误）。解决这个问题需要运用定量合成单个 RCT结果以增大检验效能的被称为Meta分析的研究方法。　 　　检索MDELINE，以（somatostatin OR octreotide　AND pancreatitis） 做检索式运行，在limited中选Meta－analysis，发现了两条。其中一个是评价 用生长抑素治疗ERCP后胰腺炎的，这与我们的目的无关，所以略去。另外一个恰 好合乎需要（标题：Meta－analysis of somatostatin，　octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis。 原文发表于： 　Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1998，　12，　237－245。）。 这个研究一共纳入25个临床试验，其中12个研究的干预措施为生长抑素 （somatostatin），合计样本共703例，　9 个研究的干预措施为生长抑素类似 物奥曲肽（octreotide ）合计样本948 例 ，另外8 个试验应用甲磺酸加贝酯 （gabexate mesilate，一种胰蛋白酶抑制剂），合计样本896 例。 　　结果发现，对轻症急性胰腺炎患者，上述三种药物对预后都无影响。但对于 重症胰腺炎就不同了，生长抑素及其类似物都能够降低患者死亡率，比值比 odds ratios　（OR）　分别为0.36，（　95％CI＜95％　可信区间＞：　［ 0.20,0.64］，　P　＝　0.001）　和　0.57　（95％　CI　［　0.35,0.88］， 　P　＝　0.006）。Gabexate mesilate则对改善死亡率无影响，但能减少患者 并发症发生率和手术率，OR 分别为0.70（　95％　CI　［　0.56　，0.88］，P 　＝　0.02）和0.60（95％　CI　［0.41　，0.91］，P　＝　0.01）。 　　进一步检索另外一个收集更加严格的系统评价和Meta分析的数据库－－ Cochrane Library（由国际循证医学实践和研究组织Cochrane协作网开发的数据 库），检索策略同上，发现至2002年4月为止就生长抑素治疗胰腺炎问题发表的 系统评价／Meta分析只有前述Andriulli等做的这一个。但Cochrane协作网的评 价员对这篇文章的质量做了进一步评价，指出这个Meta分析在研究设计上是很严 谨的，检索了MEDILINE1977－1997年间的所有有关文献，考虑到了由于发表语言 可能带来的偏倚，纳入了包括以英、德、西班牙和意大利语发表的文献。虽然文 章纳入的文献包括RCT和非RCT，但敏感性分析发现，去除非RCT后（即只考虑高 质量研究）Meta分析的结果不变。但可能存在的问题在于对发表偏倚的控制（即 对阴性试验的纳入是否做到了全面），如果要翻转Meta分析所得出的生长抑素及 其类似物对改善患者预后有益处的结果，则还需要的阴性试验个数分别为14和3。 所以，虽然还不能遽然下肯定结论就认为生长抑素及其类似物对重症胰腺炎一定 有效，或许其治疗效果还与应用的时机和病人的选择相关，但是这也至少说明了 一个问题，即生长抑素对重症胰腺炎至少是很可能有效的，情况远没有像《善宁 的疗效－－一个医学生不得不说的话》一文所说的那么糟糕。 　　写了这么多，似乎该停笔了，但总觉得还有些什么东西没有说。的确，药厂 是以利润为中心的，但是这并不等于说，他们就一定是安了心要骗人的。对像文 中提到的Norvatis这种在药物研发上有很好作为的公司来说，其利润的最大化还 是以对确实有效的药物的推广来实现的，竭尽全力推一个根本无效甚至有害的药 物，虽然可以在短期内得到不少利润，但是从长远看，纸总是包不住火，最终还 是会反受其害。为什么会出现前文所说的情况，主要的可能还是跟这些公司在国 内的营销模式有关，他们的大多数营销人员没有接受过专门训练，有的甚至连医 药背景都没有，意识里以为医药代表就是给红包的，以为做宣传就是一面倒。结 果该知道的不知道，该了解的不了解。可能这才是问题的关键。 　　所以无论对医药公司还是医生，接受循证医学的训练都是必须的。说到底， 有用没有用，该用不该用，最终还是要证据说了算。真做到了，矛盾也就少了， 误会也应该就没有了。 ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇