◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇ 中药与西药合用非常不安全，要绝对慎用 作者: 舒峰 1．引言 　　传统中医药有“十八反”、“十九畏”，化学合成药在使用中也有大量的合 用禁忌。在临床用药中为提高疗效减低毒性，中西药联用治疗疾病日益增多，并 已成为中国大陆很多临床医生的用药特色。中西药合用实际上已经成为中国政府 大力提倡的中西医学结合的一个重要标志，尽管几乎还没有任何的具有说服力的 临床证据来证明这种合用的益处。因此，探讨和研究中西药联合应用中的一些重 要问题(如能否联用? 怎么用? 如何避免毒性相互作用?)具有重要的临床和科学 意义。 　　值得高度注意的是，世界卫生组织(WHO)明文规定不宜将中药与西药合用， 以免带来严重的不可预见的毒副作用，甚至死亡。所有西方国家均严厉禁止在任 何中药产品中添加西药成分，否则面临严重的法律问题。例如，由加州 BotanicLab研发和制造，一种含有8种中草药成分的叫做PC SPES的中成药，因被 美国癌症研究院(National Institute of Cancer)发现含有华法令(warfarin), alprazolam, 和diethylstilbestrol(一种雌激素)等西药成分，被美国FDA首先 发出强烈安全警告 (http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2002/safety02.htm#spes)，随后在 2002年3月2号正式查禁此药。因为这些非法添加的化学药物成分均可能为病人带 来严重的毒副作用。此种中药在美国销售，标签注名用于“用于促进前列腺健康” ，实际用于治疗前列腺癌。 　　但是在此之前，即2001年7月10好，这家公司的董事长Dr. Sophie Chen宣称， “ BotanicLab affirmatively states that our products are made from only the highest quality ingredients, manufactured under only the most stringent requirements, and continuously tested for consistency, purity and safety.” 　　“BotanicLab has standardized the biological activity of PC SPES so you can be assured that every bottle contains the same high quality, active ingredients.” 　　“The biological activity of PC SPES is independent of and has nothing to do with DES (diethylstilbestrol).” 　　“PC SPES has been used in clinical trials in California, New York and Germany and has undergone independent testing at those institutions and been found to be safe and effective.” 　　“PC SPES has been tested for years by the FDA, California Health Department and many certified independent laboratories that have the expertise to apply appropriate testing methods.” 　　“Never in the 5-years history of PC SPES, has any legitimate, reputable laboratory result been reported that shows that PC SPES contains anything other than a patent protected formula of consistent quality and biological activity. No drug or contaminant has ever been found in any lots of PC SPES. Every test shows that PC SPES contains the formula it was designed to contain. Never in 5 years has any contaminant such as DES been found in any products or lots.” 　　2002年6月1号, BotanicLab正式宣布关闭。 　　笔者今年四月份作为被邀请的主讲人(Keynote Speaker)之一，在伦敦举行 的由大不列颠药学学会主办的国际中草药药物安全与监测会议上，对中西药合用 安全问题作了40分钟的主题发言。与会专家均表示，中西药合用可能带来严重的 用药安全隐患，全球对此问题有兴趣的科学家应该进行合作，对此问题进行深入 和仔细的研究。 　　大量、盲目的中西药联用在中国大陆临床医院中非常常见，存在着很大的用 药不安全隐患，甚至危及病人生命安全。故笔者呼吁中国的临床医生和药剂师们， 要全面掌握中西药联用可能产生的相互作用方面的知识，药事监督管理部门，特 别是SFDA, 也要扮演必要的角色，严厉禁止不安全的中西药配伍，对任何添加西 药成分的中药产品要进行严格的随机、双盲、对照和多中心的临床研究，并证实 有肯定的增强疗效、减低毒性作用才给予批文上市。 　　从药理学角度来讲，同时服用中药与西药司空见惯，其中的成分相互作用可 能引起药物效应学的改变，增加疗效或减少不良反应，或者是降低疗效或增加不 良反应。另一种可能是药物动力学的改变，即药物在体里的吸收，分布，代谢和 排泄的改变。这些药物动力学的改变可能最后导致药效的改变，或者出现新的毒 性。笔者最近查阅了MedLine, 发现在此权威医学数据库中发表的中西药相互作 用作用的文献非常有限，大约只有90篇，还包括许多的个例报导。 　　2．中药与西药合用可能导致西药药效学方面的改变 　　必须强调，还没有足够的临床证据证明任何的中西药合用具有良性的药理学 作用。从理论上讲，中西药合用可产生协同作用和拮抗作用 。 　　2.1. 协同作用 　　中西药的协同作用是中国大陆临床医生所追求的，一些未经严格临床验证的 复方中西药产品也在临床上广泛使用。例如，痛必止注射液含有中药成分汉防己 和白屈菜，但也含有西药巴比妥、苯甲醇和丙二醇。一些在大陆完成的初步的镇 痛实验声称，此复方药镇痛强度似乎仅次于吗啡，比一般非麻醉性镇痛剂强20倍， 且无明显成瘾性，临床应用对恶性肿瘤、类风湿及外伤性疼痛有明显作用。生脉 散、丹参注射液与莨菪碱合用，被大陆心血管科医生用于治疗病态窦房综合征。 一些在大陆完成的临床报告宣称此复方药可适度提高心率，又能改善血液循环， 缓解心脏缺血缺氧状态。另外，中国大陆医院也广泛将甘草与氢化可的松，黄柏 与四环素、痢特灵，猪苓、泽泻与双氢克尿噻、速尿等合用。枳实可能松弛胆道 括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，抗感染作用增强。谷丙胺与甘草、白芍、冰 片合用对治疗消化道溃疡可能有协同作用。银花与青霉素，蒲公英与复方新诺明 也可能有协同作用。 　　2.2. 拮抗作用 　　中西药合用时拮抗作用的机会就很多，不但使药效降低，而且还可能出现不 良反应，甚至诱发某些药源性疾病。例如，含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、 人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用，可 使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药的疗效。故不宜与降血糖药，如胰 岛素、优降糖、降糖灵、D860等合用。朱砂安神丸与碘化钾同服，可能生成刺激 性较强的硫化汞，导致医源性肠炎而发生赤痢样大便。 　　当含大量鞣质的中药与含金属离子制剂、生物碱、强心甙类西药合用，会在 消化道内形成难吸收的沉淀。抗感冒新药白加黑中黑片有效成分之一盐酸苯海拉 明，属于抗组织胺药。中成药维C银翘片中也合有抗组织胺药扑尔敏，若合用或 与其他抗组织胺药(感冒通，康泰克)合用，会使血浆中有效药物成分增加，加重 抗组织胺症状，病人会出现嗜睡、头痛、头晕等症状，长期服用甚至会引起再生 障碍性贫血。 　　中药麻黄被所有西方国家禁用。其主要成分为麻黄素，其药理作用与肾上腺 素类似。含有麻黄素的中成药包括半夏露、气管炎片、定喘丸、哮喘冲剂等。当 麻黄与抗肾上腺素能神经药，如利血平、胍乙啶、氯丙臻等合用时，二者有拮抗 作用，降低药物疗效。 　　丹参酮具有拮抗心得安收缩冠状动脉的作用。 　　2.3．中药与西药合用可能导致毒副作用出现 　　麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用。但两者合用效果不如 单一使用，而且毒性增加1～3倍，可引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常等。 中药贝母和西药氨茶碱同用能造成中毒。麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛 等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快，故可增加心药对心脏的毒性。 含有麻黄碱的中成药如通宣理肺丸、小青龙合剂、麻吉止咳片、消咳宁片等，故 不能与降压药和洋地黄、地高辛、毒毛旋花子K等强心药同用。麻黄及其制剂不 能与单胺氧化酶抑制剂同用，以防出现高血压危象。 　　某些中西药有相同或相似的药理作用，合用时可表现为作用增强，具有活血 化瘀作用的丹参或含丹参成分的复方剂型(如丹参片、复方丹参滴丸等)与阿司匹 林、华法令等抗凝血药物合用时，可使作用增强，但易导致出血。动物实验表明 丹参制剂可以减少华法令的清除，延长凝血酶元时间，部分凝血活酶时间增加国 际标准化比值。丹参与维生素K、凝血酶等合用，会降低止血药的疗效。因为丹 参抑制血小板及凝血功能，激活纤溶酶原一纤溶酶系统而促进纤维蛋白原溶解为 纤维蛋白原降解产物，而与抗纤溶药物拮抗。 　　中药小活络丹、香连丸、川贝枇杷露与西药阿托品、咖啡因、654-2同用， 会增强生物碱的毒性。 　　含有蟾酥的中成药如益心丸、六神丸、麝香保心丸等，不能与奎尼丁、普鲁 卡因胺等治疗心律失常的西药同用。蟾酥为强心的固醇混合物，有20余种成分， 主要有蟾毒配基与蟾酥毒，经水解后生成蟾甙配基、辛二酸、精氨酸，结构似强 心甙。其强心作用虽不强，但易引起心律紊乱。其中有效成分蟾酥精的药理作用 与洋地黄相似，可通过兴奋迷走神经中枢及末梢，直接作用于心肌，与地高辛等 洋地黄类并用，对心脏作用可大幅度增强，结果导致强心甙中毒。 　　中药甘草含有甘草酸，具皮质激素样作用。长期服用可使机体钾排出量增加 而致缺钾。如果与强心苷药物合用，可诱发强心苷中毒；如果与噻臻类利尿药 (如双氢克尿噻)合用，可发生严重低血钾症或瘫痪。与避孕药并用时，能增加机 体对甘草酸的敏感性。对服用不同剂量甘草的4组健康人进行6周观察发现，服避 孕药的妇女和有高血压家族史的人，在二者合用l～2周后即出现水肿、血压升高 和低血钾症状，而对照组妇女无明显变化。 　　含钾量高的中药牛膝、蓄、泽泻、夏枯草、金钱草、丝瓜络等与保存钾利 尿的西药安体舒通、氨苯喋啶合用，可能导致高血钾症的发生。含钙的中药龙牡 壮骨冲剂、白虎汤等不宜与西药强心苷类合用，以防增加后者的毒性。 　　中成药六神丸、益心丹与西药心律平、奎尼丁合用可导致心脏骤停。中成药 蛇胆川贝液与西药吗啡、杜冷丁、可待因合用，会导致呼吸衰竭。中药人参与西 药鲁米那、水合氯醛等镇静止痉药合用，可加强对中枢神经系统的抑制作用。另 外，中药石膏、代赭石、龙骨等与西药四环素，中药黄连上清丸与维生素B1，中 药麻仁丸与西药胃舒平，中药元胡止痛片与西药咖啡因，中药五味子与西药呋喃 坦啶，中药牛黄解毒片与西药新霉素等均可导致毒副作用。 　　有些中西药合用可能会产生有毒化合物，增加毒副作用。例如，中药酒剂与 三环类抗抑郁药丙咪嗪、阿米替林等同合用，会使其体里肝脏代谢增强，形成毒 性产物，增加三环类抗抑郁药的毒性反应；若与环丝氨酸、肼苯达嗪、呱乙啶等 合用，可出现中枢神经中毒症状；若与胰岛素等降血糖药同用，可导至低血糖。 另外，桃仁、苦杏仁、白果等含氰甙的中药及其制剂不能与麻醉、镇静、止咳等 西药同用，以免引起严重呼吸中枢抑制。 　　2.4．中药与西药合用可能减低毒副作用 　　中药与西药合用可能降低西药的毒性，但未经严格的临床研究证实。骨碎补 有性温、味苦的特点，主治肾虚，耳鸣，注射链霉素的同时内服骨碎补煎剂可能 减轻或消除链霉素对第8对脑神经(前庭神经)的毒性作用。健脾益肾中草药(如黄 芪、白术)与化疗药物合用，可降低化疗药的不良反应。初步临床研究显示，灵 芝与化疗药物合用，也可能降低其毒性。 　　4．中药与西药合用可能导致西药药效学方面的改变 　　药代动力学的过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄四个主要环节，在这 四个环节中任何一个均可发生中药与西药的相互作用，从而使药物在血浆和药物 作用部位的浓度、作用强度和作用时间发生改变。 　　4.1. 对药物吸收的影响 　　中药石膏、珍珠母、磁石、牛黄清心丸等药含金属离子与氨基甙类抗生素合 用，会在肠道形成不溶性盐类和络合物而失效；四环素类、红霉素、利福平、灰 黄霉素、制霉菌素、林可霉素、铁剂、钙剂、银剂、钴剂、生物碱、苷类等药物， 与含鞣质的中药(如大黄、五倍子、诃子、石榴皮、地榆、四季青、虎杖、萹蓄 等)、中成药(四季青片、虎杖浸膏片等)及汤剂(大承气汤、养脏汤、八正散等) 同服，可在肠道形成鞣酸盐沉淀物而不易吸收。 　　含有机酸的中药及制剂不应与红霉素口服制剂同服。因红霉素在碱性条件下 抗菌力强，pH小于4时几乎完全无效，所以红霉素一般用肠溶片或加碳酸氢钠以 避免胃酸的破坏;若与含有机酸的中药及制剂同服，则红霉素可能被分解而失去 抗菌作用。 　　含朱砂（含汞)的中成药，如朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七 珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等与还原性西药，如涅化钾、溴 化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，在胃肠道中可生成具有毒 性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎，进而影响合用 的其它西药的吸收。 　　中药黄芩、木香、砂仁、陈皮等对肠道有明显抑制作用，可延长地高辛、维 生素B 12 、灰黄霉素等在小肠上部停留时间，使药物吸收增加。吸附力强的中 药如血余炭等则可减少口服西药的胃肠吸收。金属元素钙、铁、镁、铋等还能与 中草药活性成分槲皮素形成螯合物而影响药物吸收。含铁的西药有多种，如硫酸 亚铁、安尔康、21金维他等，不宜和含槲皮素的中药混用。 　　4.2. 对药物分布的影响 　　中西药物合用，可相互影响在体内的分布，从而使疗效增强、减弱、或产生 不良反应。碱性中药硼砂与卡那霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等同时服用， 能使这些抗生素排泄减少、疗效增加，但同时又能增加脑组织中的药物浓度，产 生前庭紊乱的毒性反应，形成暂时性或永久性的耳聋及行动蹒珊，尤其对少年儿 童病人危害更大，这种改变的药物在体里的分布，使其毒性增加。 　　4.3. 对药物代谢的影响 　　大部分药物经肝脏的一期和二期药物代谢酶代谢(如氧化还原和结合反应) ， 生成没有药物活性的代谢物，从大便或者尿液排出。当这个过程被联用的中草药 改变，药物的代谢就会被增加或减少，从而改变药物在体里的浓度。由于分子生 物学的进展，药物代谢研究的工具和手段越来越多并被广泛使用，这方面的报导 相对较多。 　　例如，生甘草及其制剂与巴比妥类、苯妥英钠、安替比林、利福平等能使与 之合用的药物代谢加快、半衰期缩短、最后药效减弱。氯霉素、氟喹诺酮类等能 使与之配伍使用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，半衰期延长，容易引起毒 副作用。 　　含有乙醇(酒精)的中成药，如风湿骨痛药、国公酒等药酒，可使合用的西药 苯巴比妥、苯妥英钠、D860、降糖灵、胰岛素、华法令等的代谢加速，半衰期缩 短，药性下降。因为乙醇是一种药酶诱导剂，能使肝脏药酶活性增强，。 　　4.4. 排泄过程中的药物相互作用 　　经肾脏排泄是大多数药物从体里排出的主要途径。这个过程可能是简单的被 动排泄，但也可能涉及药物转运蛋白质的主动耗能过程。例如，中药乌梅、女贞 子、五味子、山茱萸、山楂含有大量酸性成分，可酸化尿液，当与碱性的西药碳 酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、生物碱等合用时，会 促进它们的排泄，可能减低疗效。含有酸性成分的中药还可能增强呋喃妥因、利 福平、吲哚美辛等药物在肾脏的重吸收，产生肾毒性。中药乌梅、山萸肉、五味 子及其中成药山碴丸、乌梅安蛔丸、五味子丸等含有机酸，当与磺胺类抗菌素合 用时，会在酸性尿中易析出结晶，可引起结晶尿、血尿或尿闭等不良反应。 　　5. 结束语 　　由于中西药联合用时，可以增强疗效，有时降低疗效，有时形成新的毒副作 用，严重时引起药源性疾病，甚至危及生命。因此，医务人员在中西药联用时， 必须清楚地了解中西药配伍合用后的可能相互作用，高度重视可能产生的不良后 果。联合用药时一定要慎重，即使需要中西药合用，也要严密观察病人，加强用 药后的观察，一旦发现不良反应，应立即停药。对于长期服用头孢类和氨基糖甙 类抗生素及噻嗪类利尿剂的病人，应定期监测肝、肾功能、电解质及酸碱平衡状 态；对长期服用地高辛、氨茶碱的病人应尽可能到有条件的医院做血药浓度监测； 条件不具备时，亦可因地制宜地采取其他检测手段，如血、尿、粪常规及血生化 检测、心电图、胸透等，以指导临床联合用药。 参考文献 1. Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, Duan W, Koh HL and Zhou S (2005) Herb-drug interactions: a literature review. Drugs 65(9):1239-1282. 2. Fugh-Berman A (2000) Herb-drug interactions. Lancet 355(9188):134-138. Author Address: Dr Shufeng Zhou, MBBS, PhD 167 Pennant Hills Road Carlingford New South Wales 2118 Australia Tel: 61 2 88122471 Email: shufengzhou2006@hotmail.com (XYS20061029) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇