◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   现代医学在中国:顺延学科发展,顾及公正公平兼答zhangyu网友   白衣咸饭   最近实在很忙,本想等段时间把事情做完了,再与大家聊聊侃侃。但最近几 次的帖子,都有点像“命题作文”。我是个自由主义者,写作时随心所欲,想写 什么就写什么,命题作文实在不是我的强项。但大家点我的名,没有选择,只好 硬着头皮做答。错误在所难免,求大家先原谅了再说吧。   有关超声检查的事情,是命题作文。所以在回答中露了陷:忽视了对影像学 科的作用和进展。学术有专攻,所以网友们基本上也会理解。如果我对zhangyu 网友的“国人不要忽视现代影像学的进展,闭门造车实在不可取”没有理解错的 话,应该是这样的。其实,作为现代医学的一部分,我一点忽略影像技术进展的 意思都没有,所引起的误解,当由我来承担。但也希望zhangyu网友理解我,我 是一个临床医生,不是影像科医生。我自己生了病,我的病人有需求,该开的影 像学检查我还是一样会开,所以zhangyu先生或类似网友千万不要误解。   但我还是坚持这样的观点,国内重影像、轻临床的事情是非常严重的。超声 检查和基本的X光仪器属于世界卫生组织上世纪确定的“2000人人享有健康”的 医院基本配置之一,恕我无知,至今我不知道后来他们改了没有,有没有把彩超 /64排CT/MR/PET列入这个计划,列入人人应该享有的“检查”之列。   对于盆腔疾病的诊断,恕我不才,的确很少开影像学申请单。道理在前面已 经讲了,此不重复。CT根本就无法鉴别子宫内膜癌浸及子宫肌层与否,所以在子 宫内膜癌患者,开这样的检查单,唯一解释就是利益因素。MR可以“看到”子宫 内膜癌病灶的大小以及浸及子宫肌层的程度,对于术前分期的确有帮助,是我们 选择手术方式的依据之一,因为在子宫肌层受到癌侵犯大于1/2,或肿瘤直径大 于2cm 的时候,手术就要行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术,否则仅仅行一个子 宫次根治性手术加双侧附件切除术就够了,没有必要清扫盆腔淋巴结群。这是MR 在妇科恶性肿瘤处理中最大的贡献之一。当子宫内膜癌侵犯子宫颈(管)的时候, 子宫内膜癌属于II期,手术原则应该与宫颈癌一样,手术方式也是要行根治性子 宫切除术加盆腔淋巴清扫术。但任何规则都有例外,即使子宫内膜癌是I期,可 是癌细胞分化程度很差,或者病理类型是透明细胞癌、鳞形细胞癌或浆液性乳头 状癌,则手术原则也应该是行根治性子宫切除术加盆腔淋巴结群清扫术。而子宫 内膜癌的病理类型,属于手术之前诊刮之后的病理诊断,与影像学诊断无关。这 个问题好象并非是什么新的原则,96年美国耶鲁大学妇产科P. Schwartz教授来 讲学时,咸饭给他做翻译,就讨论了这个问题。他本来是讲卵巢癌的,但当我们 谈及子宫内膜癌在当地的发病率很高后,他临时加了这个题目,讲了MR在子宫内 膜癌分期中的作用。他们当时还处于研究状态,所以咸饭处理病人,并非闭门造 车。   至于卵巢癌和宫颈癌的诊断问题,前者主要依靠超声检查和CA125值来判断, 后者主要依靠普查、活检来诊断。前者的分期是手术分期,与影像学检查无关, 后者的分期是临床分期,至今手术学分期还是免谈,影像学无用武之地。我过去 的知识是如此,现在的看法还是如此。当然,我希望有一天,我们可以通过影像 学检查来确定分期与诊断,那是多么好的事情啊!不过到现在为止,我觉得对盆 腔疾病的诊断,有个好超声,绝大部分疾病都可以得到正确的诊断。但这并不否 认CT/MR/PET对其它疾病的诊断,希望这点不要引起读者的误解。希望zhangyu网 友也不要误解我的意思。   写到这里,我想起了两件事,第一件事是去年夏天的某天深夜11点多,我已 经睡下了,接到一个很陌生的电话。听了好一会,才明白是一位过去的进修医生 从四川阿坝自治州下面的一家县医院妇幼保健院打来的。那是一个藏族自治县, 听说离香格里拉不远。当时,她正在支援四川的西部,锻炼三个月后回来好晋升 (四川省内部规定)。那天她接诊了一个产后4天的患者,腹胀如鼓,高烧42.5 度,处于半昏迷状态,由乡民送往她支援的所在县妇幼保健院。她语无伦次地说 了好久,我才听明白。她当时可能已经六神无主了,不知道该如何处理。我问: 血象如何(想了解感染程度,判断一下大致类型)?答:“没查。送血样到县医 院去,至少得1个多小时”。我问“有心电图机吗(想了解一下钾离子状况)?” 答曰“没有”。我问“有什么抗生素药物?”答“只有甲硝唑和头孢噻肟钠,其 余的都没有,甲硝唑我已经用上了”。我问“有庆大(霉素)吗?”答“没有, 所有的氨基糖甙类药物都没有”。我问“有碳酸氢钠和生理盐水吗?”答:“有。 我想问问你,我想把病人送到云南迪庆自治州医院去,已经联系了县长,县长说 用他的吉普车送去,(车)马上就要到(医院)了。路上约3小时,您说该带点 什么药?”想了一下,我说“先挂上一瓶碳酸氢钠再说,路上带上一瓶。再带一 瓶糖,一瓶生理盐水。带点酒精路上物理降温,糖水中加头塞2g 马上挂上去, 再带两瓶甲硝唑,估计维持三小时差不多。派个得力点的医生陪着去。”   放下电话,整夜无眠。在那被称为香格里拉的人间仙境旁边,缺医少药竟然 到这种程度!所幸三天后我回访的结果是:病人抢救成功。她还说,迪庆自治州 医院的医生对陪送的医生说了这样一句话:“这次你们路上带的药都不错啊。” 穷,穷到什么程度?我想这个远程电话会诊谈话已经说明了一切。我也问为什么 不送阿坝自治州?她说到阿坝去反而要走两天,而且都是山路。   第二个例子是个过去式了,管它叫Schreiben事件吧。Schreiben教授曾是苏 黎世大学康复医院院长,也是瑞士著名的康复医学专家。康复医院虽小,床位不 到200张,但在西方已经是很大的了。1993年4月,报纸上刊登了一条惊人的消息, 说康复医院院长、主任医师Schreiben教授私自将一位不愿透露姓名的捐款人所 捐的钱,未告知医院董事会,就直接购买了一台CT机!消息很短,但是报纸配以 “学术腐败”(Akademische Korruption)的评论,发表在报纸的第一版。这在 一向以廉洁著称于世的瑞士,简直是颗重型炸弹。   见报后不久,苏黎世政府当局立即组成了一个独立调查小组,负责调查这件 事情。调查期间,Schreiben教授仍是这家医院的院长和主任医师,负责处理医 院的日常工作。最后调查结果是:有位老富婆临终前向康复医院捐了100万瑞士 法郎,用于Schreiben教授的科研事业。Schreiben教授当然知道这笔钱应该交到 医院专门接受捐款的帐户上,然后通过董事会,得到董事会批准后,才能使用。 这位老先生明知这是瑞士有关捐款的法律所规定的,但还是私设了一个专门帐户, 存下了这笔钱,这是第一个错误。第二,老先生从中拿出30万瑞士法郎,加上医 院筹集的70万瑞士法郎,购买了一台CT机,“方便了患者”。这是Schreiben先 生回答质询时的话。但是调查小组的意见是:在离康复医院仅1公里 远的地方就 是大学医院,那里已经有了1台CT机,康复医院根本就没有必要再另外买一台! 这是调查小组得出的第二个结论。第三,通过查帐,发现Schreiben先生经常出 席国际会议,有次到布加勒斯特去参加会议,竟然昏头昏脑地坐了头等舱飞过去 (坐火车也蛮舒服的)!结论是Schreiben教授私下使用了20万。剩下的50万瑞 士法郎虽没有用完,却被全部转到医院的专用帐户上。   报纸全面刊登了调查小组的调查报告后,又穷追猛打了一番,等最后什么东 西都查不到了,市政当局的处理意见是:第一,由市政当局任命一个康复医院董 事会临时主席兼医院代理院长,解除Schreiben的这两项职务。第二是立即登报 在国内外寻找代替Schreiben的人。在没有找到之前,Schreiben可在这家医院担 任主任医师,负责医疗事物直到当年9月底止。这样,Schreiben先生因为这笔捐 款,把他的学术和职业生涯,画上了一个句号。   恕我多说一句话:1991年诺贝尔化学奖获得者Richard R.Ernst就是瑞士苏 黎世ETH化学系教授,他的获奖成果就是有关核磁共振研究的。瑞士人在核磁共 振研究领域处于世界高峰(得了诺贝尔奖这样说不算为过吧?),可惜在享受这 玩意儿的时候,瑞士人实在是低能傻冒。这两件事情中,前者我是经历者,后者 是我读到的事情。现在我们是很有钱,外汇储备世界第一,但这钱不是我们自己 的。我们今天的物质水平也赶不上20年前的瑞士。他们对这些“科研成果”的使 用,跟我们的思维怎么就完全不一样呢?国内热衷于购买“大件”,有关方面有 时甚至比大比阔,有些事情还是不说为好,留点想象的空间给读者吧。   当香格里拉附近的妇女生孩子连查个血常规都这样艰难的时候,我们却在重 复引进世界上最尖端的检查仪器,促进世界工业巨头们改进CT/MR/PET研究。据 说世界上的PET总量,中国比瑞典还多,我不知道这是不是事实。如果是事实的 话,你们骂我吧,我属于白衣一类,我无语,心甘情愿地接受大家的骂。 (XYS20080307) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇