◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　现代医学在中国：同样是“轮转” 效果不一样 　　白衣咸饭 　　mdoctor网友的《反思中国医学教育》谈了医科教学中学制上的乱像，也谈 了大学毕业后是否需要采用“全科模式＋专科培养”的问题，很有见地。现在国 内卫生行政管理当局似乎也明白了这个问题，但我还想把这个问题再深入一下， 希望有兴趣的同道们一起讨论。 　　英美体制与欧洲大陆尤其是几个德语国家的体制存在很大的不同。mdoctor 网友可能更多的谈到了美国的住院医师培训制度和专科医师培养制度，但我想谈 谈瑞士的全科医师制度与专科医师培养模式。德国、奥地利与瑞士差不多，但瑞 士并未完全承认德国的文凭，所以德国的医师到瑞士行医，还存在一个执业资格 考试问题。不过他们文化基本上相同，又“书同文”，所以瑞士有很多德国医师。 　　在瑞士医学院毕业一年后，就要参加“国家考试”，我们现在的执业医师资 格考试大概就是从这些西方国家中学来的。只有通过考试后，才有资格接触病人， 否则就是非法行医。在准备考试的过程中，也需要找家医院收留你，在那里见习， 不过专业上的要求并不是很严格，不像我们多数人一次就定终生。由于医学院早 期淘汰率很高，所以大学毕业考试和执业医师资格考试的淘汰率反而很低，两个 考试加起来约占5%。不过很残酷，坚持到最后的人都是立志学医的人，淘汰后就 意味着不可以从事自己感兴趣的职业。也许有人说可以来年再考吧？据那里的朋 友告诉我，理论上是可以的，但实际上不多。因为一旦再考，就会在简历上留下 一段“空白（Loch）”，这个空白对今后找工作是个很大的麻烦。弥补的办法是 到国外旅游啊、到非洲扶贫等等，有意思的很。总之，要有一个很冠冕堂皇的理 由把这段时间“圆滑”过去。这是与他们的年轻医师混熟后告诉我的。瑞士人不 像我们这里容易造假，在哪里学习过工作过一年，全凭主任的一个证明或推荐。 如果推荐人造假，就意味着自己职业生涯的终止。 　　考试完毕后就要考虑将来是做全科医师，还是专科医师。如果想做全科医师， 就得规划从哪些亚专科开始，到有资质培训的医院里一个接一个地做下去。比如 说想做个以内科为主的全科医师，得从心血管内科、消化内科、血液内科等开始， 一般每个科室轮训一年，从住院医师做起。还得到心电图、放射和超声等科室去， 时间半年到一年不等，不过很少有超过一年或短于六个月的。等你把内科的十多 个科室都轮转得差不多了，人也30好几快40岁了，这时候才可以单独开业行医， 多数在自己的社区内工作。由于瑞士的房价很高，年轻医师买不起自己的诊所， 多数都是盘下退休医生的诊所，银行也很乐意贷款给医师自行开业。因为医生收 入在瑞士很高，基本上都是优质资产，很少有破产的。 　　如果想做专科医师，则要到某一教授名下去工作。一年后，如果做得不错， 当然可以继续做下去，但多数不超过4年，然后得找一个与你的专业相关但不相 同的科室去“轮转”（Rotation）。比如妇产科医师，往往选择一年的普外、泌 外或内科。做产科医师的很多人选择做一年儿科的很多。新生儿科属于产科而非 儿科，所以想做新生儿科的医师，往往会选做一年的产科。当然，选的这个非专 业，并没有任何文字要求，纯粹是为了扩大知识面而设计的。即使一个妇科医师 已经做了4年，到外科也是从住院医师做起，从最基本的做起。当然，妇产科医 师得到细胞室学习三个月的阴道细胞学，那是强制性的，不属于轮转，而是4年 培训计划的一部分。病理科医师要想成为主治医师，也得先做4年病理，外加一 年的非病理专业，有人选临床如外科或内科，也有人选择药理或生理等基础专业。 看起来这些专业与自己的专业一点边都沾不上，但从培养高级人才的角度出发， 这种轮转方式的效果很好，培养出来的人视野很广，不会把目光局限在自己的本 专业范围内。也就是说，不是从专门培养工匠的角度，而是从培养大师的角度设 计了这个制度。我就此专门问过从德国回来的朋友，很遗憾，德国好象没有类似 的制度。所以，瑞士的主治医师要通过4年的培养专科训练，取得专科医师资格 后，再加上一年的轮转，才可以找家医院申请做主治医师（Oberarzt）。 　　当然，有的人开始是准备做专科医师的，但在深入了解了专科的性质之后， 发现自己并不适合做某一专科，这样得再选一次。也有的人做了两年，上级和自 己都觉得不合适，就又找了另外一个专业。要是找的专业多了，就成了“万金 油”，最后干脆把自己培养成一个全科医师。这点在前面的某篇文章中已经讲过 了。这样的人由于简历上有某一个或两个同样的专业做了两年甚至三年，行内人 一看就明白是怎么回事。如果不深入跟他们交谈，只是走马观花地看一下，还真 不知道这么多奥妙。无论是一开始就准备做全科医师，还是后来被迫做全科医生， 都没有什么主治医师或主任医师一说。 　　如果想成为大学教授，则不仅要有博士学位，而且学位课题的选择也非常重 要。瑞士多数人不想当大学教授，多数医生的博士学位以“混”为主，很多人的 博士论文甚至根本就不发表，有些还不如国内的硕士论文做得好。但是，如果你 想今后成为大学教授，则一定要找个很有名的导师，做篇很有见地的论文，而且 这论文一定要发表在很好的杂志上。因此，瑞士的“医学博士”这个头衔的含金 量，差别非常巨大。瑞士学术界也认识到了这个问题，在90年代中期开始，苏黎 世大学设计了一种医学/哲学双博士，作为未来的学术领袖。当然，也不一定要 在瑞士做学问，很多人与我们一样，跑到美国去攻读学位或做科研。也有拿国家 奖学金到美国读学位的。但如果不想做大学教授，则没有这个必要，在家里赚钱 也蛮好。这种选拔人才的制度，是让人才自己“冒”出来，而非什么鸟“十百千 工程”，钱花了不少，培养出来的造假高手和水货人才也很多。准备做学术领袖 的人，一般是在完成专科医师训练之后，再去做研究。时间没有任何规定，幸运 者三年，不幸运的可能需要5年，才能完成这个过程。多数人在写完学术论文后， 自己继续把课题做下去，等做得差不多了，再把这些东西总结、归纳成一本厚厚 的“书”。这书不是用来出版的，而是用来申请获得在大学上课资格的，德语叫 Habilitation。只有获得了这个东西，才可以应聘做讲师（=Privatdozent）， 给学生上课。再混5年左右后，才可以申请其它大学的副教授或教授，当然也有 申请本校教授的，但非常罕见。 　　反观我们的住院医师培养和专科医师培养制度，则存在很大的缺陷。在住院 医师培养过程中，现在也开始搞轮训，但时间都不长。全国各地的情况不一样， 时间基本上都是一年。在这一年当中，多数要求轮训内科、外科、妇产科和小儿 科，还有心电图、放射科（各地不同医院有所不同）。结果，一个好端端的制度， 成了大学教育实习阶段的延伸。很多人还没有从实习生的槽臼中醒过来，就又稀 里糊涂地混了一年。在这一年当中，准备考研的，谈恋爱的，每个科室转转玩玩 的都有。当然，更多的人在准备执业医师考试，还是从理论到理论，效果一点都 不好。从我个人接触的人来看，没有一个人说轮转学了很多东西的。但愿这种情 况只是我的井蛙之见。 　　当然，也有无心插柳柳成荫的。笔者有个同学，在大学教了几年药理后，转 行做内科，不几年就超过了很多大学一毕业就做临床的同学。据他告诉我，也得 益于他在大学里的哪几年，在基础医学领域打下了非常扎实的基础。设计的课题 研究，都非常正规，令很多硕士、博士望尘莫及。笔者本人混学位的时候，都与 形态学有关，似乎与妇产科没有关系，但现在发现对病理诊断的“悟性”很高， 从临床的角度纠正过好几起病理诊断，看来还是有些作用。只可惜自己不是做学 问的料，没有什么学术成果。我们有些体制实在是僵化得很，我一心想找个会画 画的临床医师做助手，把自己的一些好的手术方式画下来，但总是找不到。拜托 医院人事科招人时，能不能把这个条件写上去，他们反而问我，“为什么？我们 从来没有这样做过！” (XYS20080324) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇