◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　现代医学在中国：观念不改变，大家来买单 　　白衣咸饭 　　前帖《产科教授成工匠，助产士们该改行》帖出来后，有非妇产科的医生朋 友看了之后马上通过我在丁香园内的“悄悄话”平台问我，是不是做剖腹产可以 增加效益，导致产科医生就总是剖剖剖。所以我今天不得不在这里再解释一番： 这是误会。大陆妇产科作为医院的一个科室，产房都是附属在妇产科内，产房内 的一切开支和助产士的工资奖金等都属于产科的成本，其收益也都属于产科。平 产也好，产钳或吸引产也罢，都是经阴道分娩，虽然价格不高，但这部分病人的 分娩费用都属于产科的纯收入，而剖宫产却不是。剖宫产属于一个中等大小的手 术，要送手术室去做，这样一来，麻醉费（含药物约600多元）归了麻醉科，手 术费（800元）大半归医院，剩下的部分由手术室和产科分。如果再在剖宫产的 收入中减去养活助产士的劳动力支出和产房的水电费等开支（他们闲着也要开 支），做个剖宫产的手术费收入其实还不如接个平产。但如果能够产钳助产（吸 引器也一样，总费用大约在3000左右，见下），则产钳所产生的手术费用，全部 归产科，不仅比接平产，而且比剖宫产都划算得多。但产钳和吸引器助产实际上 在大陆绝大多数医院和产房基本上都安乐死了，没死的也“病危”了，很少做了。 这两个产科助产技术的死因，无一例外都是因为产钳或吸引器助产所导致的医疗 纠纷，没有一家医院可以举证出自己能够免责的证据，无法举出啊！所以市场经 济理论解释不了分娩的三种方式变化之比。 　　除了经济上的不划算之外，体力和精力上也不划算。按照学术界的普遍规律， 无论国内国外，平产都是助产士的事情，而助产和手术产却该医生来做。值班的 时候，谁不想多睡一会儿，干吗要半夜三更去做什么剖腹产？如果说有什么效益， 跟我值班医生之间又有什么关系？奖金不是都一样平摊吗？有的人可能会说，那 你们拿了红包吧，所以热衷于剖宫产！这个我就不敢说了。我只敢说我自己没有 拿，我所在的科室没有人敢拿。这拿与不拿，与一个医院、一个科室主任的品德、 习惯行为和医院的管理方法有关。在习惯送红包的地方，平产也会送；在没有送 红包习惯的地方，难产也没有人送。事情就这么简单。至于索要红包的败类，全 国的产科界肯定是有的，但我敢说，这样的人不会很多。其实，暴露红包的最佳 方式并非举报或调查，而是医疗纠纷。产科作为医疗纠纷最多的领域和科室，据 我所知，绝大多数纠纷中的绝大多数医生、护士或助产士都没有被检举出有收受 红包的行为。全国各地卫生行政当局对红包的处理几乎无一例外地是一票否决： 无论纠纷成立与否，凡有收受红包者一律“斩”。但我在这个领域混了这么多年， 还没有听说哪个医生因此而被“斩”下去的（下岗）。至于生了孩子家属高兴， 送点水果、红蛋、饮料甚至巧克力之类的礼品，这还是有的。可能与去年反商业 贿赂有关，07年送红蛋、水果的明显减少。但这个问题似乎与近几年的医德医风 下滑没有关系。我刚参加工作的时候，那时候人们都很穷，也有人生了儿子就给 医生送个西瓜什么的。以至于到现在我还是喜欢病人送西瓜，来者不拒。那时候 实习生都喜欢到产科，可以吃到好多零食。在西方生孩子，家属给助产士送两盒 巧克力，助产士也高兴得不得了，对你特别亲热。所以这个问题东西方差别并不 大。 　　写到这里，突然想起以前有人（好像是少数派君）要我举个举证责任倒置加 重病人经济负担的具体例子。我一直没有写，以为这是卫生经济学家研究的范畴， 所以不敢。不过，今天我在这里计算一下，诸位看官看计算得对不对（这里的价 格仅以白衣所在科室的平均费用计算，其它医院可能多点或少点都属于正常。白 衣的医院所在地在中国的生活成本在国内应该属于名列前矛，本区域政府公布的 政绩是：06年人均收入1.8万元以上，07年尚未公布）： 　　以100位没有重大合并症或严重并发症的孕产妇为例，在最佳状态下应有 87.5位孕妇可经阴道分娩，平均费用约1600元，共计14万元；但其中有约10％的 人需要产钳或吸引器助产，平均费用约3000元，即每位要再增加费用1400元，也 就是说共增加约1.4万元，这两部分病人加起来共计15.4万元。另外12.5位需要 做剖宫产，每位需要费用4500元，共需费用56250元，全部加起来的总费用为21 万零250元。我把这个方案叫A方案。也就是说，平均每位孕产妇的费用平摊下来 大约为2100元，这与北京市政府规定按人头给医院交钱的数字（每位2000元，这 是我在有关李丽云事件的报道中读到的），大致吻合。但这是一个最佳最省也不 能出任何纠纷的方案，是个乌托邦方案。据我所知，在全国没有一家医院可以达 到。 　　目前大家都搞保护性医疗，产钳和吸引器助产已经基本上被放弃，阴道分娩 与剖腹分娩的比例反了，以多数医院剖宫产率60％计算，40位经阴道分娩的病人 需要费用9.6万元，而60位需要剖宫产的孕产妇则需要27万。两项合计需要36.6 万元。把这个方案叫B方案。整整增加了74.2%，这是多数医院的状况。 　　可能有人会说，那些怕痛而接受选择性剖宫产的孕产妇不应该计算在举证责 任倒置的头上。在中国的确是不应该计算在内（但在美国疼痛也是可以投诉的）， 可是，如果对这87.5位选择经阴道分娩的妇女全部实施硬膜外麻醉镇痛，搞减痛 分娩，使那些怕痛的女士们还是选择经阴道分娩，这也是学术界提倡的普遍解决 办法，麻醉的人均费用不足400元（以最高的400元计），在A方案的基础上每位 妇女增加400元的麻醉费，也就是增加3.5万，最后的总费用应该是24.5万。这个 方案叫C方案吧。这个C方案应该说是水平最高，痛苦最少，花费相对较少的方案， 但我们还做不到。不是技术上做不到，而是观念上做不到。物价局、卫生局和医 保局都不会批。他们觉得这个“减痛”属于奢侈，应该自费。有人为了不自费， 干脆要求剖宫产，花的钱更多，他们却又照单全部报销，真是搞笑得很。 　　如果以卫生部向WHO承诺的25%的剖宫产率（这个剖宫产率基本上包括了应该 剖宫和一部分选择性剖宫产的患者，但不包括因保护性医疗政策而行剖宫产的患 者）计算，其费用用A方案计算，其细则变成60例平产需要9.6万，15例左右的产 钳助产需要4.5万，其余25位需要剖宫产的患者需要11.25万，总共合计25.35万。 如果对所有经阴道分娩的患者实行减痛分娩，即按B方案计算，则需要28.35万。 我将之称之为D方案，这是一个学术界可以接受、大众经过解释后可以接受，但 法学界、律师行和药商不能接受的方案，也是物价、卫生和医保局都不接受的方 案。前者是因为利益受损而不能接受，后者是因为愚蠢（也有一部分利益）而不 能接受。媒体也不可能接受，他们将失去炒做的话题，当然也属于前者。 　　举证责任倒置对医疗费用增加了多少，别的病还真不好算，但产科学的规律 告诉我们，最佳状态就应该这样算。本人没有以最高的90%的剖宫产率来计算这 些费用，因为那样做的医院毕竟还是少数。如果哪样的话，费用得增加到42.1万， 比最经济的A方案费用正好多一倍，比学术界可以接受的D方案增加了近一半 （48.5%）。这个费用完全就是医生们为了生存、为了保护自己免遭诉讼需要公 众买单的费用。所以，我希望赞成举证责任倒置的法学家们、律师们与道德学家 们，给我一个实实在在的例子，用一个可以与国际水平接轨的例子，来反驳我， 说服我。敬请你们千万别谦虚地说：沉默是金啊！！！！！！ 　　其实，当剖宫产率超过30%之后，无论对孕产妇还是新生儿，都是有害无益 的，并发症也不少。国内国外的多篇学术论文已经对此进行了很详细的统计、分 析和论证。因剖宫产引起的短期并发症如感染、产后出血、甚至操作失误引起的 孕产妇死亡等，也时有所闻，我都没有计算在内。至于其长期并发症如子宫内膜 异位症、肠粘连、肠梗阻、肠粘连引起的长期慢性下腹痛等所需要的医疗费用， 我也没有计算在内。因剖宫产而需要多休息一段时间的产假所造成的劳动力损失， 我更没有计算在内。 　　所以说在这个问题上，如果我们的观念不改一改，我们就得买单。不仅做不 了大国的主人，连三流小国的主人也当不了，只能永远地趴在地上苟延残喘。所 谓的医改，不管什么方案，都绝对满足不了全体国民对减少痛苦、延长生命的期 望。07年12月28日胡紫薇女士在央视的那几句话，媒体把它娱乐了，真是生为中 国人的不幸，更是央视、京视的堕落与悲哀。就那么几句话，造就了我们这个年 度最伟大的女性，造就了一个现代秋瑾。她的话不多，也不重，却像猛士的巴掌， 打在我们每个人的脸上，至今感到很麻木。媒体把这件事当作一件很好玩的娱乐 事件，不仅降低了自己的公信力，而且把自己降格为一个什么都喜欢玩的纨绔子 弟。 (XYS20080125) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇