◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　简介国内孕产妇死亡的讨论制度 　　白衣咸饭 　　前面谈及了孕产妇死亡率的问题。也谈了患者死亡后尸检和讨论的重要性， 以及对患者和大众的益处。正是这些最后的诊断，使现代医学逐步搞清了很多疾 病的发生发展机理，不再是瞎子摸象似的学问。 　　由于政府有了对世卫的承诺，也有了考核妇幼保健的硬指标，所以，根据 《母婴保健法》及其实施细则，凡是孕产妇死亡，都应该在患者死亡后立即上报 区县一级的母婴保健机构，交出患者的病情资料（复印件），并在患者死亡7日 内组织当地的专家讨论。这事已经进行了多年，并非这次事件后才有。 　　一般人都以为，医疗事故鉴定是老子鉴定儿子。对此，大众和局外人的置疑 在目前的环境下得到广泛的认同。我也不否认存在这种事情的可能性，但我要说 的，实际上还有另外一种极端：更多的情况下是“兄弟”医疗机构的专家对死亡 病例的诊断、治疗的置疑，而且这其中包含了很多个人恩怨和机构之间的利益之 争。如果你没有经历过文革，你经历一次一些大规模的市级母婴保健机构在年底 组织的“XX市XX年孕产妇死亡原因讨论会”，你就可以知道文革是怎么回事了。 当然，这里讨论的病例，一定是经过委员会先讨论、过滤了一遍的。 　　组织者是事先约定好了的，被讨论者并没有话语权。我没有看到过哪怕一次 的被讨论单位有人出来申辩一次，即便讨论中有这样或那样的走样，也从来没有 看见过。有一次我问一个当事人，“怎么不出来陈述一下？”，答曰：“你怎么 这么天真？” 　　当然，这种大会不是每次死亡后都有，也不是每个地方都有，更多的鉴定和 讨论是在小范围内进行。委员会多由当地5－7位副高以上职称的产科医生组成 （绝大多数情况下是妇产科主任或产科主任），任期4－5年，但若涉及某委员的 当事医院，当事医院的主任多需回避。会议分定期（每季或每月）和不定期（出 现了重大医疗纠纷或事故）两种，多数情况下由卫生局主管妇幼卫生的副局长组 织召开，主要看当地的孕产妇多不多，这类事情多不多。如果患者的病情可能涉 及到其它科室，也会邀请无关医院相关科室的专家参加。出了事情的单位，一般 也会有医生去介绍患者的病情和抢救经过，但一般不参与讨论，更不能参与最后 的定性和投票。据我所知，讨论是闭门进行的。 　　如果在同一地区有两家或两家以上同级医疗机构，出现了这种背对背的讨论， 我发现更多的不是袒护，而是怎样把对手置于死地或难堪。毕竟这可以给自己带 来经济上的好处。公正与否并不重要，只要把“XX医院妇产科最近怎样死了一个 产妇”这样的流言传出去就可以了。就会使对方的病源至少短期内流向自己的医 疗机构。如果对手的水平的确很低或运气不好，出现了特别重大的事故或连续死 了几个，最后濒于关门也是有的。而竞争对手正好得利。公众并不会去置疑患者 死于什么疾病，医师是否做了努力。这次李丽云事件就是一个很好的例子。 　　在讨论会的最后，都必须有个结论。结论只有三种：可以避免的死亡，不可 以避免的死亡，创造条件可以避免的死亡。听说是世界卫生组织制定的统一标准。 不过我没有去查证过。无论哪种情况，最后的结果都得逐级上报，直到卫生部妇 幼卫生处。 　　“可以避免的死亡”几乎就是医疗事故的代名词。说明只要医疗机构处置得 当，患者完全可以活下来。这类结论在条件较好的大城市或水平较高的医院的确 不多见。这并非我对医疗机构有什么袒护，而是孕产妇如果早点就诊，绝大多数 可以得到良好的治疗。否则孕产妇的死亡率，在一些发达地区不可能降低到国际 水准。更多的是下面两种情况。 　　创造条件可以避免的死亡的随意性很大，也往往是专家们之间争论最多的一 种情况。比如说，产后出血是产妇死亡的最常见原因，而及时的输血多数情况下 都可以挽救患者的生命。由于艾滋病的流行，《献血法》出台后，几乎所有的医 院都不能再采血。但《献血法》上有一条特别紧急的情况下，医疗机构可以紧急 采血以挽救病人。现实生活中，医院这样做，无一例外地都受到了处罚。至今我 还没有听到过有谁不受到处罚的传言。媒体报道过的云南昆明某医院就这样抢救 过1例产妇，家属很感谢医院和医生，但医院却被罚款6万。医疗机构都是非盈利 机构，6万元对于一家小医院来说绝对不是一个小数字。意味着多少医生护士劳 累数月的工资和奖金都打了水漂。这是输血与救人之间的第22条军规。如果你援 引“特例”来为自己开脱，据我所知，都是徒劳无益。因为特例的解释权不在医 院，更不在医生。好象也不在卫生部及其各级医疗主管部门，而在掌握了话语权 的随心所欲的媒体。这次李丽云事件，把大众对特例的理解推向了极致。就是在 制定《条例》的法学学者之中，不也是有争论吗？他们之间都有争论，用高于他 们的标准来要求医生对这些条例的理解，显然脱离了实际。医师们都不是法学家。 　　不可避免的死亡，则意味着患者的疾病很严重，虽然经过医疗机构实施了正 确的救助措施，但最终结果还是等于零。妊娠合并心脏病导致的心衰、重度妊娠 高血压综合症患者合并了脑血管意外（如颅内出血）、急性左心衰等，或患者合 并了白血病并严重的血小板减少（如低于8000以下，正常应该在10万以上），都 是很难救治的，这样的患者，如果没有及时到医院就诊，等到了医院才发现问题， 而阵痛已经开始，就会使医生措手不及。这类患者如果发生了死亡，也就是说在 场讨论的专家，谁都没有把握，就只能是不可避免的死亡。如果你说“这是创造 条件可以避免的死亡”，那么，大家就会说，好啊，下次把类似的患者都转给你， 或者下次遇到类似的情况，我们都叫你会诊啊，好不好？所以水平低的专家绝对 不敢妄言。不过我也见过眼高手低的专家，只会穷叫唤。这种人背后的名声一定 不怎么样，找他就等于找死。 　　作为医生出身的北京市卫生局新闻发言人，在面对媒体的置疑与采访中，说 出了“不可避免的死亡”，就是一个医学术语而并非一个大众都听得懂的名词。 我没有李丽云在生命最后阶段的最基本资料，所有的分析都来自媒体的报道，结 合我的知识与经验来推断。在北京市卫生局新闻发言人之前，已经将自己的分析 贴了出去，放在丁香园妇产科医生的病例分析内。事后发现在对患者的死因推断 上，基本一样。有人怀疑我是不是北京的医师，甚至怀疑我是不是这个医院的人。 我重复一遍，我不在北京行医。如果我有哪怕是一点点基本的资料，也没有必要 费这么大的劲在这里分析加猜想。至于李丽云的原发疾病，是肺炎还是心脏病， 还是别的原因，在没有接触最基本的资料前，我的确只能猜想、分析、推测。所 以，对于作为医生对媒体的回答，我觉得北京市卫生局新闻发言人，并无不妥。 即使我去，我也可能会这样说。当然，我使用的语言可能会多一些，至少会解释 一下什么叫不可避免的死亡，以避免外界更大的误解。但作为政府的新闻发言人， 我还是感到非常的遗憾。如果每个母亲都享受了最基本的母婴保健，无论她有钱 无钱，象李丽云这样的悲剧，应该是可以避免的，而这正是政府的责任。如有时 间，我也想发表我在这个问题上的见解。虽然这种见解与公众的理解是那样的格 格不入。 　　不过我还是感到很骄傲的是，我平常对下级医生的要求，得到了回报：上周 末一个重度妊高征患者临产后在私人诊所折磨24多个小时后，因子痫抽搐了一次， 被非法接生婆送来本人所在的医院。送来时已有急性左心衰的早期表现，心率达 160次/分。当时情况紧急，值班医生马上将患者直接送入手术室终止妊娠，并在 患者清醒时叫她自己按了手印，同意手术。患者丈夫因为要办理入院手续，在手 术近完毕时才赶到手术室门外。病人第二天脱离了危险。对此，我要罗嗦一句的 是，如果患者的急性左心衰到了肺部有明显啰音，咳粉红色泡沫痰时，抢救就往 往很困难。 　　医生的训练得益于平时，而患者和大众对医学的理解，则得益于每个医生的 宣传。这个患者家属是不是受到这件事情的启发我不知道，但如果有哪怕一位潜 在的患者或其亲属阅读了我的帖子后，获得一些医学常识，我的目的也就达到了。 至于我是不是冷血，并不重要。虽然我对这样的说法很生气，但这并不妨碍我对 患者的热情和与同行切磋技术的愿望。很好，这里有身在北美的医生为我提供了 一些美国医生对类似病例的处理原则，我想这些原则无论好坏，对我们都是一个 好的借鉴。类似西风君这样的观点在国内各大网站比比皆是，充斥着国内的媒体， 正说明我们平时对医学知识的普及太少，也真希望有更多的人写出好的科普读物， 让大众对现代医学有个基本的了解，使很多伪医学失去市场。 (XYS20071206) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇