◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇   对李丽云一命双尸事件诊断的再思考并与寻正先生商榷   白衣咸饭   我前一帖中,对李丽云的诊断,本来是两个帖子,两次发的,但斑竹合并在 一起发了。不过细心的读者还是可以区别出来,因为语气明显不同。尤其是后半 部分,是在第一眼看了新浪报道后大约20分钟后久久不能入睡写的,显得十分匆 忙。   现在,看了多个报道对北京市卫生局新闻发言人以及鉴定组专家对病情的介 绍。多个报道多个版本,看了好几家的报道,才将这个人的基本情况搞清。这几 天都在寻思,这人真的是死于我前面说的几种情况吗?真得是死于妊娠合并肺炎, 最后发生急性左心衰吗?我既坚信自己现在的分析,也怀疑北京市卫生局专家组 在匆忙之中对死亡原因的鉴定。   从各种报道中得知,李丽云在咳嗽、咳血丝近10天后才上医院就诊。加上高 度水肿,最后急性左心衰(肺水肿),考虑到她孕期的生活状况,觉得她更符合 因长期营养不良,发生重度缺铁性贫血,导致贫血性心脏病,先发生慢性心力衰 竭(右心衰竭),最后在右心衰的基础上,再合并急性左心衰。急性左心衰与肺 水肿并列似乎没有必要同时列出,因为这是一个病理变化的两个不同名称而已。 所以,我觉得我现在的推论可以解释患者及家属的所有疑问、症状、体征与后来 的结果。否则,没法解释这过程中的所有症状、体征和结果。   据新京报的这篇报道(http://www.sina.com.cn 2007年11月29日 04:27 ), 该患者夫妇二人由于找不到工作,长期流浪在外,饥不裹腹。这类人在妊娠之后, 最容易得的病就是营养不良。一般的人得营养不良也就过去了,但是孕妇就过不 去。为什么呢?因为胎儿在母亲的体内像个吸血鬼,寄生虫,它不管母亲体内有 没有充足的铁,有没有充足的钙,或者其它任何营养物资,它都是要索取的,要 利用的,要剥夺的!母亲已经贫血了,它还要母亲的造血系统给它提供,结果只 能是母亲的贫血进一步加重。母亲缺钙了,小腿已经开始由于低钙抽筋了,它却 还利用一切的可能性索取母亲骨头中的钙离子,来长自己的骨头,即使母亲因此 而骨折也不放过。三字经上说,“人之初,性本善”。其实,人之初,哪里是性 本善?是十足的性本恶啊!人的一切善良都是后天培育出来的。没有培育或者正 确的培育,就保持本性,一恶到底。   开了个玩笑,话说回来,贫血怎么会得心脏病呢?这是因为体内的氧气都得 由红细胞运送到全身包括胎儿的体内。在贫血(就是红细胞这个劳动力减少)时, 为了满足母亲身体的需要,更为了满足胎儿的需要,唯一的挖潜措施就是心脏加 快跳动。长期的加快,心脏的负担就会加重。长此下去,心肌细胞被迫长大(医 学上叫肥大),这样就出现了贫血性心脏病。   前帖已经说过,无论哪种心脏病,只要孕妇得了,就有三到鬼门关:妊娠32 -34周,这时候心脏负荷最重,是容易发生心力衰竭的第一个时期;第二次是生 孩子的整个过程,医学上称之为分娩,要用力的,也容易发生心力衰竭;在生完 孩子之后的3天内,大量的不再为胎儿提供营养的那部分血液全部集中回流到母 亲体内,使母亲的心脏负担再次加大,还可以发生心力衰竭,对母亲的生命安危 造成威胁。这就是所谓的三道鬼门关。   贫血性心脏病的特点是整个心脏的肥大。由于长期低效(贫血)而超负荷 (加快跳动)的工作,久之就发生衰竭,这样心脏就无力接纳回流的血液,血液 就郁积在所有的器官和组织内。淤积在肝脏就产生肝脏肿大,淤积在脾脏就产生 脾脏肿大,淤积在手,脚,颜面部……,就产生这些部位的水肿。加上孕妇体内 胎儿对下腔静脉的压迫,使下肢的血液回流受阻,这样除全身水肿外,双下肢会 肿得更加厉害(第一次的媒体报道就有了这个消息,也基于此,我判断可能有妊 高征)。如果血液淤积在肺内,开始会使患者感到喘不过气来,咳嗽,尤其是咳 带血丝的痰(这可是一个很严重的症状)。最后,肺内的血淤积多了,会使左心 的工作效率更进一步降低,导致急性左心衰。如果在右心衰阶段没有到医院就诊, 等到了急性左心衰时期,再去医院就诊,在美国也没有几个救得活。   在慢性右心衰并发急性左心衰的过程中,回流到左心的血液是逐步开始减少 的。这一方面好象减轻了心脏的负担,但心脏为了满足身体对氧气的需求,只好 更加努力地工作,也就是更加快速地跳动。对一个孕妇来说,右心衰1周左右, 就会随时随地发生急性左心衰。这个李丽云发现咳嗽了10天才发生急性左心衰, 可能与她长期从事体力劳动有关。前文已经谈了孕产妇合并急性左心衰会如何死 去,此不赘述。仅仅再次强调一次,一旦发生急性左心衰,留给医生的时间,对 抢救孩子来说,是还有一些希望。但对于大人来说,希望非常渺茫。不过,令人 失望的是,这存活下来的人中,尤其是慢性心力衰竭转急性心力衰竭的人来说, 几乎都合并有一个可怕的并发症:植物人。如果有国外的朋友询问国外的抢救成 功率时,请一定别忘了是妊娠合并急性左心衰,而非单纯的急性左心衰,因为这 是两个完全不同的病理变化过程,抢救的成功率也是完全不同的。正因为如此, 医院一旦遇到这样的情况,往往没有时间给患者进行最基本的检查,多数情况下 也没有时间把病人推到手术室去手术,而是临时在产房或急诊室进行紧急剖宫产 (emergency cesarean section),并同时进行抗心衰的治疗,如人工辅助呼吸 (呼吸机),强心,利尿等。说实话,正是基于准备把患者从死神旁拉回来,才 会动员这么多学科的医生、护士到病人床旁进行接力式抢救。我本不想把这些写 上去,因为太专业了,但看了寻正兄这样出身于临床的医生,也义愤填膺而没有 冷静的思考,他已经把妇产科中妊娠合并心脏病尤其是急性左心衰的知识忘记得 一干二净(不是一点点忘啊!),我觉得不讲不行。恕我直言,寻正兄开始的几 篇帖子写得很好;后来不怎么好;遇到像李丽云这类很专业的个案,不仅说出一 些外行的话,并因此而在外行话的基础上来排自己的立场,就与卫生部领导的水 平很接近了。如果请寻正兄回来做卫生部长,会不会与陈竺部长同样?(别生气 啊,兄弟!)   对于鉴定报告中所说,患者合并有肺炎,我深表怀疑。其实,患者来院前10 天左右的咳嗽更像是一个慢性右心衰竭的表现。如果孕妇合并肺炎,往往会有发 热。要是这样的话,结果可能会更好。因为很多人都知道发热就是病了,就会上 医院,不会拖到出现左心衰的前几分钟才来医院。为什么鉴定组会考虑肺炎,估 计是把心力衰竭时肺内的啰音理解为肺炎所致的啰音。有人说,你们医生不会拍 个胸片、做个血常规吗?是啊,临床上这是最基本的常规,但是,据我所知,一 旦发现妊娠患者合并急性左心衰,任何的这些所谓的最基本的常规,都应该在抢 救的同时进行,而不是为了所谓的证据(怕举证倒置)来都做一下,否则就是犯 罪!因为患者留给我们的时间是太有限了,根本来不及。不过,这不影响抢救程 序的进行。患者到了急性左心衰阶段,我个人觉得一个训练有素的工作了8年以 上的妇产科医师,应该具有根据临床症状来判断的能力。即使是寻求所谓的最基 本的常规检查,对这类患者来说,也无异于谋杀。因为这类患者很少,很多医生 都没有见到过,所以我个人设定为8年或8年以上。   当然,她的死因最终要由尸体解剖来断。但我凭多年的经验,估计这个判断 八九不离十。在前几天仅有一些零碎的资料时,我写出了她最终的病理生理过程, 希望各妇产科医生讨论。丁香园妇产科的斑竹倒好,说“你的分析很好,但由于 你的帖子有攻击XX的意思,不能给你加分,请你谅解”。MY GOD!好了,我从今 天起,不帖到那里去了,帖在这里好了。我不知道什么叫攻击XX。只是想从纯学 术的角度出发,讨论这个人该如何抢救。现在用老百姓的语言写出来,给大家一 些科普知识好了。   最后要说的是,北京市卫生局组织的专家鉴定会,个人觉得时间上仓促了一 些。明知道事情已经闹大了,用自己的人来鉴定,一定会引起误解。如果邀请非 北京市的专家甚至国外或世卫组织在北京的代表参与讨论,我估计结论差不多, 但是否可增加其对公众的可信度?其二,为了获得令人信服的证据,在家属不同 意尸检的前提下,是不是可以行胸部、腹部的X光片,以了解心脏是否是左右两 心都大(肺部纹理在死亡后对分析病因已无意义),在X光片上测量胎儿的双顶 径和股骨长度,这样可以用来推算胎儿到底有多大,是否已经成熟。这既是对死 者的负责,也给生者和全国人民一个交代,更是应对官司的最直接,最简单的证 据。但这些都没有做,说实话,太仓促了点。   还有几句多余的话。   可能是北京市的医疗水平比较高,他们的专家在对媒体的介绍中提出了一个 20%的抢救成功率(反引叙专家的话说,有80%的失败可能)。但我这么多年都没 有看到或听到北京的同行报道哪怕1例的成功。倒是有同行告诉我,他抢救过一 例,孩子死亡,大人成了植物人。家属不吵不闹,不睬不理。病人就在医院呆着。 至今已6年有余,丈夫有无新欢不得而知,但一年才来一次却是事实。这家医院 妇产科医护人员每月扣奖金2000元,由医院专门给一间病房请2人护理。医院每 年的治疗与护理费用实际上高达百万。如果这几句话有幸被寻正兄读得,并因此 而求证其中的经济学原理来,我们这些国内的白衣嫌犯们有望在伦理上,道德上, 心灵上,医术上得到一次升华,不至于医院崩溃,丢了饭碗。谢了寻正兄,先。 至于剖腹产有多难,伯父这样一位老中医都会做,所以真的是不难。但合并有急 性左心衰时难不难,我想,没有必要再说了吧?   与上面的话对应的是,80年代末期卫生部在征求三级甲等医院的评定标准时, 意见稿中对内科的急性心力衰竭的抢救成功率,要求达到20%(大家知道急性心 力衰竭的抢救成功率是多少了吧?)。但在考核妇产科的标准中,规定妊娠合并 急性心力衰竭的抢救成功率却是25%。那时候还小,还在做住院医生,对此一点 也不懂,也不知道真正的成功率是多少。当时我的那位一贯非常斯文的老主任说 了一句很粗的话:“简直是狗屁!什么标准?纯粹的外行!”我们主任的意见, 是我在讨论会后总结写上的,至今记得清清楚楚。   逝者已眠。我们无法问她在人间的感受,最后的时刻是否有发热,是否心里 憋得难受。但愿她在阴间寂寞点,不要有同伴(其实很多)!至于她离开我们的 最根本原因,仅有两字:贫穷。也诚望各位看了此帖的朋友,知道我们对母亲的 剥削是多么地残忍,孕期该及时地补充什么,什么情况下应该紧急看医生。至于 如何看医生以及她是否真的该死,请留意以后的帖子。 (XYS20071201) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇