◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　剖宫产 　　作者：白衣咸饭 　　这篇文章已经成文了好几天，但一直没有帖出来，唯一原因就是没有把这个 问题讲清楚。想再润色一下后再发，但在这几天里，好像一段也加不进去，还是 自己的水平有问题。所以，希望有同行站在另外的角度补充一下。 　　剖宫产是最早进入医学领域的手术之一。英文中叫cesarean section，德文 中叫Kaiserschnitt。为什么这么叫，有很多传说。最广的是与恺撒大帝时的法 律规定有关，但真伪还有待历史学家考证。有一点可以肯定，这个技术存在了很 久。在现代医学开创之初就已基本成熟。但那时的剖宫产死亡率很高，由于没有 输血技术，没有抗生素和麻醉术，当时难产基本上是使用产钳或胎头吸引术，剖 宫产并不普遍。 　　在现代医学建立起来之后，剖宫产技术几乎和阑尾切除术差不多，成为普及 最广的医疗技术之一。别说大医院，现在有些乡村卫生院，会做剖宫产的医生也 大有人在。从“纯技术”上讲，产科医生只要会产钳、剖宫产两项技术就可以了， 即使是个民工，你教他3个月，他也会把这个技术的操作步骤学会。但是，如果 要把剖宫产的指征都掌握好，却非一日之功，非得大学毕业后再干上10年左右， 才可以称得上专家。 　　对于一些明显的指征，如骨盆出口狭窄、骨盆严重畸形、脐带先露或脱垂等 这类情况，大学生毕业生都得掌握。这类指征在临床上称为绝对指征，很好理解。 这类指征还有前置胎盘、胎盘早剥等等。尤其是胎盘早剥，即使胎儿已经死亡， 也要立即通过剖宫产把胎儿取出来，否则严重的并发症会导致子宫切除、DIC、 急性肾功衰甚至死亡。这一点有很多病人或家属想不通。“孩子都没了，还要做 手术吗”？这很自然。现在做手术都要签字，有的家属就是不签，在这种情况下， 实在是很吓人。好在患者本人签字也可以，所以紧急情况下，还是由患者本人签 吧，否则会要了性命。还有一类是医学上证明不可能经阴道分娩的指征，如忽略 性枕横位、颏前位等。这些患者如果选择经阴道分娩，最后都是不可能的。因此， 得经腹部切口娩出。 　　在致命性的指征中，还有一个妊娠合并心脏病。以前对心脏病患者，建议一 律结扎，或在妊娠早期中止妊娠。但有些患者就是不听，偷偷地怀孕，偷偷地等 待着做母亲的那一天。我就见到过这样一位母亲。等到她临产之后，严重的急性 左心衰发生了，最后死在我们主任的怀里。其实，妊娠合并心脏病大可不必偷偷 摸摸。在严密的医疗监护下，渡过了第一个危险期之后（32－34周），早点采取 措施，在有充分准备的情况下，直接做剖宫产，还有一线希望。但如果在临产后 才来医院，医生对患者的心、肝、肾、肺等脏器功能一无所知，妊娠合并心脏病 ＋临产，发生心力衰竭＝死亡，成活的几率非常之低。如果发现情况非常糟糕， 估计难以渡过第一个危险期的话，在32周前中止妊娠，在目前的医疗条件下，新 生儿也有存活的希望。但怕就怕患者不懂得这个道理，坐在家中失去最后的机会。 　　头盆不称是个很具有争议的指征。什么叫头盆不称？并无严格的医学定义， 但在很多情况下，经阴道分娩的确非常困难，甚至不可能生出来。比如说持续性 枕横位、枕后位，是经阴道还是经剖宫产生？自然情况下比较难，但使用产钳术 也可以经阴道分娩。尤其在产力非常强大的情况下，部分枕横位患者还可以转为 枕前位，所以早点决定分娩方式并不对患者有什么好处，而过晚决定分娩方式， 又有使人吃两次亏的感觉。胆小的医生或家属会早点决策，胆大的医生可能还会 等一等，技术高超的医生甚至会徒手把胎儿转过来。是剖还是（自己）生？有时 真的很难决策。 　　临床上，更多的指征不是这么绝对，医学上叫“相对指征”。这些指征在某 些条件下可以经阴道分娩，但从长远或胎儿的利益出发，剖宫产较好。比如臀位 的分娩，以前很强调胎儿大于3500g才给予剖宫产，但现在很多人对臀位的孕妇， 无论胎儿大小，一律进行剖宫产。这样的话，指征就有点宽了。理由都是为了胎 儿的安全。这种说法既有其合理性，但又有片面性。还有脐带绕颈，以前很难发 现，现在通过超声检查，绝大多数可以在术前检查时发现。是自己生还是剖宫产？ 自己生不仅很痛，而且容易发生宫口已开全但胎头不下（脐带拉着）的情况，还 容易发生新生儿窒息（拉得太紧所致）。那时候再使用产钳或吸引产，家属会同 意吗？但问题是，并非所有的脐带绕颈都生不出来。以前没有剖宫产的时候，绝 大多数人不是都生下来了么？所以在这类情况下，医生会和家属商量，很多人都 会选择剖宫产。现在很多孕产妇要求选择时间做剖宫产，还有的孕产妇没有任何 理由，仅仅一个怕痛，就要求做剖宫产，何况自己还有个“相对指征”呢？ 　　除了母亲、产道这些因素外，现在因胎儿因素采取剖宫产的越来越多。以前 不大重视这个问题，但现在这部分患者占了很大比重。比如说，有医学原因需要 提前结束分娩的孕产妇（如妊高征、妊娠合并糖尿病、严重的高血压或红斑狼疮 等），在胎儿长得比较小的孕产妇，以前都觉得自己生没有问题，但现在都倾向 于剖宫产。一个重要原因，就是这些胎儿发育得不那么完善，在长达8个多小时 的分娩过程中，胎头难以承受那么大的压力，容易合并新生儿颅内出血，所以很 多医生建议剖宫产。这个问题也有家属提出异议，这么小的毛毛还生不出来吗？ 其实，问题的实质不在于生不生得出来，而在于生出来之后的存活率以及有无并 发症。所以说，剖宫产的指征是越来越多，越来越复杂。要一下子全部列举出来， 还真容易遗漏。 　　是剖宫产好还是自己生好？不仅家属、产妇自己会提这个问题，医生也常常 问自己。以前曾有人做过调查，发现剖宫产的患者，无论是母亲还是胎儿，死亡 率都高于经阴道产。也有人把这种事情拿出来说事。其实，经阴道产的母亲，基 本上都排除了基础疾病，属于生理产科，而经腹部手术产的母亲，要么有母亲方 面的原因，要么有胎儿方面的原因，绝大多数是病理产科，后者的预后当然比前 者要差，单纯的比较不具有可比性。 　　剖宫产虽然是个常规手术，但这个手术还是有风险的。在病理产科中，严重 的如前置胎盘，容易引起大出血，搞不好要切除子宫；胎盘早剥不仅容易引起大 出血，而且容易引起消耗性凝血病（DIC）。至于妊娠合并心脏病，尤其是并发 了心力衰竭，离死神只差那么一点点。最恐怖的并发症是术中羊水栓塞。这个东 西既可以发生在术前，也可以发生在术中甚至术后，很容易引起死亡。一个病人 好端端地走进手术室，结果被裹着推出来，纵有千百张嘴，也说不清楚，所以每 发生一次这样的事情，医生都要被鞭打一番。在这类事故中改行的医生，据我所 知，至少就有两位。好在这个并发症不是那么常见。 　　至于苏乞儿说的床位紧张，现在的确是个大问题。去年说是什么金猪宝宝， 今年什么奥运年，生孩子的很多。去年和今年我院产妇是02年的4倍，实在是很 紧张，估计全国都差不多。不过，我们这里不准在走廊加床，只好在每个病房里 增加一张床，大家都住挤一点。其次是增加周转率。以前生个孩子，要住上4－5 天甚至1周以上，现在经阴道产后2天，剖宫产后4天就回家，我看也蛮好的。住 多住少，实际上是个观念问题。脐带绕颈的误诊很少见，但如果脐带正好搭在脖 子上，这个误诊就只好自己生闷气了，就像苏先生送出去的那1500块大洋一样。 实际上送与不送，医生处理起来，难道不一样？ (XYS20080719) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇