◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   紧急剖宫产   作者:白衣咸饭   上周来了个32岁的重病人。患者父亲是位大学退休教授,看起来非常斯文。 在妊娠34周时,患者因腹痛到本地一家名气较大的专科医院就诊。这家专科医院 的病人很多,值班医生连病历都没看,就说“腹痛要到XX医院(综合性医院)看 外科”,病历上一个字都没写,并建议患者把挂号费退掉。其实,这个病人一直 在这家医院做产前检查,腹痛前5天发现血压很高(170/110mmHg),达到了要收 住入院甚至终止妊娠的标准。当时医生要收她住院,但她觉得自己离预产期还早 得很,就签字拒绝,明言“后果自负”。在腹痛前一天的例行检查中,除血压很 高外,也没有什么别的异常。没想到凌晨5点多钟,出现了腹痛。也是合当有事, 当时恰逢她丈夫出差,她的老父老母陪她到医院。虽贵为大学教授,但对几块钱 的挂号费也很在意,跑到挂号室去退号。早上挂号的人很多,又耽误了半个多小 时。等把这些手续办完,到我院急诊外科时,已经快7点了。屋漏偏遇连阴雨。 接诊护士量血压时,发现血压为220/150mmHg,就找内科医生处理。恰好是个低 年资内科医生值班,开了点降低药,打起点滴,建议患者留急诊室观察。这位小 医生大概以为处理血压高这类疾病没有问题,完全忘记了产科中的妊高征血压这 么高时是非常危险的。等二线医生交班前查房发现患者是孕妇,把妇产科医生叫 到急诊室会诊时,妇产科医生吓得差点晕倒。   这个孕妇是妊娠高血压综合症(重度)合并胎盘早剥。妇产科医生到场后, 立即予以镇静、降压并通知手术室手术。就在通往手术室的路上,最不愿意发生 的事情还是发生了:抽搐。妊高症一旦发生抽搐,诊断就升格为产前子痫。这是 孕产妇中的一种高度危险状况,也是导致国内孕产妇死亡的四大原因之一。目前 对妊高症的病因还不清楚,但其病理生理特征还是了解的,那就是全身小动脉痉 挛导致血压急剧升高。严重时患者会发生胎盘早剥、产后大出血、急性左心衰、 急性肾功衰、颅内出血、DIC等。熟悉临床医学的人都知道,上面的几个并发症 中,任何一个处置不当都会导致患者死亡。   如果仅仅只有子痫,还不至于要立即终止妊娠,还有几个小时的缓冲时间可 以做些术前准备,等病情稍微稳定后再终止妊娠,不仅有利于母亲的安全,而且 有利于胎儿的成活。但患者发生胎盘早剥后,就不得不紧急手术,在尽可能短的 时间内中止妊娠。产科医生在与家属谈话时,发出了“病危通知书”,家人似乎 还不大相信病情的严重性。不过签字还算顺利,手术也还算顺利。术中发现胎盘 剥离面积约50%,胎儿出生时,评分仅2分(满分10分),经过新生儿医生紧急抢 救,才好了点,立即送往新生儿急救中心。能否平安存活下来,结论为时尚早。   发生大面积胎盘早剥后,很容易合并DIC,很多专家主张预防性地切除子宫, 以免产后大出血。但由于患者的丈夫出差在外,这个宝贝女儿31岁才结婚,又是 第一胎,孩子又这么早出生,怕万一不好难以交代,她的父母做不了主,不同意 切子宫。医生没法,只好冒险关腹,术毕送ICU监护病房。本来术后血压降到了 150/110mmHg左右,但心率却不断上升,从100次/分升到140次/分,应是早期心 衰的表现。经过处置,没有发展成心衰。尽管术后也采取了预防DIC发生的措施, 但患者还是发生了DIC,不过不怎么严重,算过了第一关。术后不久患者又抽了 一次,怀疑有颅内出血,就去做CT。发现无颅内出血,却有颅内水肿。纠正脑水 肿使用甘露醇脱水,第二天肾功能又有了点问题。等把肾功能纠正了,体温又上 去了,估计是合并了感染。   由于今年本地区已经死了2个孕产妇,把“指标”用完了,所以上上下下对 这个病人都十分重视。上至局领导,下至所有管床医生,都担心得不得了。最后 还是把这个病人转到条件更好的医院去了。今天传来消息,病人已经基本上脱离 了危险,大家都舒了口气。由于这个患者几乎把妊高症的所有并发症都“合并” 完了,治疗费用估计至少也得在3万以上,所幸性命无忧。   这个病人来得很急,做了个紧急剖宫产。所谓紧急剖宫产,一般指母婴生命 受到威胁时,需“紧急”终止妊娠状态,以挽救母婴生命的措施。刚当小医生时, 对这类病没有多少认识。知道很严重,但不知道严重到何种程度。记得有天主任 把我叫去抬病人,直接送手术室。那时候超声还不怎么发达,但主任在超声室发 现患者的胎儿已经死了,怀疑有胎盘早剥,要我们做紧急剖宫产。患者是一个人 来医院的,到医院后神志已经有点冷漠,是我把手术同意书拿到医教科去备的案。 那时候对这个病的严重性认识不足,还不是很理解为什么在胎儿死去后,照样要 做紧急剖宫产。后来经历的类似病人多了,才领教了病情的凶险。   一般而言,凡是有选择性剖宫产 (http://blog.cat898.com/boke.asp?kurz.showtopic.177543.html, XYS20080725)指征的孕产妇,如果没有及时就诊,或者没有在产前检查中表现 出异常,而是在来院的时候或分娩过程中发现了异常,需要终止妊娠的,都属于 比较急或者紧急剖宫产的范畴。如“脐带先露”是选择性剖宫产的指征,但破水 成为脐带脱垂后,就万分紧急,最好在产房做剖宫产。妊娠合并心脏病在没有临 产或没有心衰的时候,剖宫产是最安全的,一旦临产或出现心衰的早期征象,得 紧急剖宫产。还有很多其它指征,也属于这种情况。如头盆不称、子宫破裂、子 宫在产程中发生了宫缩乏力,形成持续性枕横位或枕后位等。在这些异常分娩中, 有时候也可以使用产钳助产(《难产》 http://blog.cat898.com/boke.asp?kurz.showtopic.175107.html, XYS20080713)。但有些家属不同意使用产钳或吸引器,医生也害怕这些助产措 施出问题,就不得不紧急剖宫产。   另外一个比较常见的情况是子宫收缩乏力和胎儿宫内缺氧。宫缩乏力在产前 检查中是无法预测的,有的人在静脉点滴之后宫缩会好起来,但也有的人对缩宫 素不敏感,最后没有办法,只好剖腹。胎儿宫内缺氧在医学上叫胎儿宫内窘迫, 其原因很多,如胎盘老化,脐带脱垂、绕颈、受压或打结。尤其是脐带的问题, 因为脐带的形态细长细长的,很多异常情况在产前检查中都难以查出来,很多是 在临产后才发现的,这也是很多人不明白为何产前检查一切正常,但临产后却这 不正常、那不正常的。   一般而言,产前发生的缺氧叫胎儿宫内窘迫,产后表现的缺氧,叫新生儿窒 息,都是要立即处理、比较危急的情况,一旦出现这类情况,最好能预先知道新 生儿的预后,但遗憾地是,到目前为止,学术界尚未研究出一种简单易行的仪器 或指标,可以预测胎儿或新生儿的预后。很多人误以为Apgar评分可以预测新生 儿预后,其实Apgar评分是有条件的。   虽然没有一个简单易行的工具来评价胎儿的预后,但产前监测胎心的快慢及 其节律,在国内外却非常流行,个别案例的审判中,甚至引用胎心监护结果。其 实,胎心监护有很多假阳性和假阴性,不能仅凭这一个指标指导临床的处理。其 假阳性引起的剖宫产,现在已经成为国内剖宫产居高不下的一个重要原因。甚至 有地方要求出现胎心变化后半小时内把胎儿娩出。无论结果如何,如果没有娩出, 质检都得扣分,真是死板得要死。其实,胎心变化对胎儿安危的指标作用,甚至 不如羊水的量、颜色(是否浑浊)和气味。   好了,拉拉杂杂把生孩子的情况写了这么多,但还有很多少种情况无法一一 说明。对这类见仁见智的事情,或许有专家会持完全相反的观点。仅凭几篇科普 文章,要把所有的产科情况讲清楚是比较难的。不过,《生孩子》、《难产》、 《剖宫产》、《选择性剖宫产》和今天的《紧急剖宫产》,正好组成一个系列, 对入行不久的妇产科医生而言,应该是条横向联系的线索。大众阅读之后,对孩 子是怎么生的,会了一个大致的了解。谬误之处,诚望海内外同行指教。   另:前几天WX网友在文章中抱怨“要被忽悠多少次,才能生下自己的小孩? (XYS20080811) ”,从WX的描述看,的确是有被忽悠的地方,如传闻不建卡就不 能上户口、次次都要彩超、开了很多中成药、医生不会观察新生儿黄疸及所谓新 生儿游泳等等。但这些都不大可能是导致总费用达8000多元的理由。连在新语丝 这个平台上,WX网友都不敢直言在哪几家医院破费了这么多,是不是还另有隐情? 是不是产前有什么合并症接受过其它治疗?从WX提供的住院天数看,这家医院的 床位应该比较紧张,否则一般不会在术后3天出院。既然比较紧张,没有特殊情 况,一般不会提前收住入院。剖宫产仅仅是结束分娩的一个手段,而接受剖宫产 的原因却林林总总,不好简单对比。不过我还是愿意提供我这里的价格。   本地生活水平与南京差不多,难产中的剖宫产病人的住院总费用平均在4600 元(07年,注意是平均!),比WX所述的要少。但我院是个被政府和医院领导定 位为“平民医院”的中型医院,因为收费比较低、服务项目“少”(既无退黄也 无游泳等)使得病人人满为患,科室医护人员的精神状态、劳动强度和健康状态 几乎到了崩溃的边缘。还有像上面提到的那位患者,仅因为迟入院一天左右,不 仅使医疗费增加了好几倍,而且还差点丢了性命,也把我们的平均费用提高了很 多。我们在人手非常紧缺的情况下,还不得不给她专门安排一个医生24小时值班。 由于平均费用高过了医保的限额,我们忙了这么多天,可能月底还要因此而扣发 奖金。   尽管医疗行业问题非常多,但医学是门很专业的行业,遇到不懂的时候,我 觉得还是得听从医生的意见,不要“自以为”没问题,就随意任性(如签下生死 状,或既不签字也不听从医生的处理等),甚至开着车到处转。即使医生处理有 误,签下生死状后,医生虽不能免责,但所受的处理,最重也不过“3年有期徒 刑”。与付出的生命代价相比,谁更吃亏(此话毫无为庸医辩护的意思,千万不 要引起误解)?现在网络这么发达,如果不懂的话,马上检索一下,或者再找人 咨询一下,都比“任性”要好得多。现在经济发达以后,很多人反而不大懂得如 何对待疾病和尊重生命。前几年死亡的孕产妇,以没有医疗保障的人居多,很少 见到城里人。可是今年来了个180度大逆转,最近的几个危重病人(包括本地区 死去的2人),不仅都有医保,而且有个人的丈夫开着宝马,一连跑了三家医院, 最后老婆因异位妊娠大出血死在第三家医院的急诊室前!医患间的不信任,最后 吃亏的是谁?   尊重自己,首先要尊重生命;尊重生命,就要尊重医生和知识的价值。没有 医学知识的患者应该如此,有知识的医生也得如此,但医生要自重,才能赢得大 家的信任。简单的营造互不信任的气氛,虽然可以赢得掌声,但却不能提高医疗 水平,唯一的结果是使医患双方两败俱伤,更吃亏的绝对是患者和大众。   有关产科分娩的问题就介绍到这里,在此谨向天下所有的母亲表示深深的敬 意,生个孩子真的很不容易。也希望大家在尊重母亲的同时,尊重医生和护士。 (XYS20080816) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇