◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　也谈阑尾炎 　　作者：John 　　医生：你很可能患了阑尾炎，做手术是目前最佳的选择。 　　病人：“很可能”？不能确诊吗？ 　　医生：我不能说“确诊”，只能说患阑尾炎的可能性很大。 　　病人：可能性有多大？ 　　医生：具体到你身上无法说多大，发生了就是100%，没发生就是0。 　　病人：你们刚才不是又抽血化验又做了很多检查了吗？ 　　医生：几乎所有的检查都只能提供间接的证据，不能凭检查就能确诊。如果 凭检查就能确诊那就不需要医生了。 　　病人：如果没有确诊就做手术，那万一不是阑尾炎怎么办？ 　　医生：这种情况有，但很少发生。 　　病人：你们当医生的怎能这样不负责任？！ 　　医生：我们就是负责任才对你说这样的话。 　　…… 　　这不是虚构，这是几乎天天发生在我们中国医院的真实对话。现代医学如此 昌明，这小小的阑尾炎就真的不能确诊？可以说是，也可以说不是。 　　说是，是因为“确诊”这个词在医学上有特定的含义——显微镜下的诊断才 能叫确诊，除此之外的诊断都只能是临床上的或者影像学的诊断。所以有时候医 生被逼急了就会说：“你想确诊只能开刀！只有开刀才能确诊！”起码开刀后有 大体诊断（即肉眼所见）。鉴于此，手术前说“确诊”的医生只会是江湖医生。 　　说不是，其实一个负责任的医生能对病人说“你很可能患了阑尾炎”，就说 明医生心中已有了很大的把握。多数的阑尾炎病人开始时会有部位不确定的上腹 或者脐周围的疼痛，大约几个小时后腹痛的部位变得明确，而且固定在右下腹， 这种情况医学上称之为“转移性腹痛”。所以有很多病人就会抱怨，他最初来就 诊时的医生只说他患了胃炎，没能看出是阑尾炎。在腹痛未转移到右下腹时一般 的医生很难判断。腹痛转移并固定后，医生作体检时就会发现右下腹有很小范围 的腹肌紧张，并且此处压痛最明显，如果有这些典型的表现，医生诊断阑尾炎已 有极大的把握，结合血白细胞的升高、排除尿石症和妇科情况，临床诊断阑尾炎 基本就能成立，但鉴于前面提到的情况和中国目前的医疗环境，我相信没有一个 正规医生敢对病人说“确诊”二字。 　　难道就没有办法确诊？“医学昌明”只是媒体的说法，是误导，在临床上混 过一段时间的医生都知道，医学并不昌明，就连阑尾炎这么小的疾病都没有办法 确诊。《克氏外科学》第16版提到，B超对阑尾炎的敏感性达85%，特异性达90%， 但其后面提了一句：“然而，这是一项高度依赖于检查者的方法。”其提到，诊 断标准包括阑尾直径、阑尾内粪石、阑尾粘膜下层中断、阑尾周围液体积聚或包 块形成，我院用B超检查阑尾也有多年，但他们的报告最多只提及“右下腹混合 性包块”，上面这些有价值的声像改变根本未见过，我去过的其它大医院也有这 些情况。更何况这些声像改变也只能是间接证据，并不能作为诊断的金标准，所 以有一定的敏感性和特异性，还有一定的假阴性率和假阳性率。因此在中国想用 B超来诊断急性阑尾炎暂时还不行。 　　《克氏外科学》第16版还提到，可以用CT来诊断阑尾炎。但CT检查价格非常 昂贵，且同时还要做静脉增强对比和经肠道注入造影剂，在“看病贵、看病难” 的中国你向病人提出用CT诊断阑尾炎，病人不投诉你才怪。其它如核素检查就更 不用提了。 　　所以起码到目前为止，医生只能凭临床诊断急性阑尾炎，并建议病人行阑尾 切除术。有诊断错的吗？有，而且很多。常见的有妇科疾病、美克尔憩室炎、尿 石症、消化道穿孔、结肠癌等，这些只是常见的，不常见的还有过敏性紫癜、肠 梗阻、肠道异物、网膜扭转、腹腔内异物（牙签）、腹腔结核、腹型癫痫……数 都数不完，很吓人吧，真的发生了怎么办？该怎么办就怎么办呗。其实只要医生 能用心去问病史和体检，并做好相关的辅助检查，误诊的机会是不大的，如果医 生真的做到了该做的但还是误诊了，病人也只能自认倒霉（医生也自认倒霉）， 这时该做的就是与医生配合，好好治疗现在的疾病了。 　　阑尾炎就只能手术治疗吗？这个问题病人也经常问。一般来说，单纯性阑尾 炎（不一定是误诊，也是阑尾炎的一种类型）、化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎都 主张早期手术，效果最好，并发症最少。当然非手术治疗对部分病人也有效，但 复发率很高，而且一旦非手术治疗无效时再进行手术治疗，术中术后的并发症就 比早期手术高很多，所以现在对这几类阑尾炎基本不主张非手术治疗，除非有禁 忌症或极个别情况（如海员）。 　　阑尾周围脓肿是指阑尾炎波及周围腹膜腔，人体的防御机制动员肠管和网膜 将阑尾包裹，局部形成一炎症包块。此时若强行手术，将可能误伤肠管，可能找 不到阑尾，术后可能发生肠瘘、肠梗阻、切口感染等并发症，还可能要做第二次 手术，所以一般此时主张先行非手术治疗，待炎症完全消散后再切除阑尾。但阑 尾周围脓肿的形成时间并无确定的说法，寻正说：“阑尾炎发作在4日内，都必 须要手术，7日后多采用保守疗法，4－7日则要视情况而定。”我为此查了多本 中英文的专业著作，都没有此提法，因为这和阑尾本身炎症的程度以及病人就诊 的早晚有很大的关系。以我本人的经验，一旦病人就诊时发病已超过三天，右下 腹可触及包块，B 超也见范围较大的包块，此时行手术治疗就相当危险，我一般 会主张病人抗炎治疗，腹痛控制后就可以出院，待三个月后择期手术，如腹痛不 能控制或者出现高热，则迫不得已要行脓肿引流。 　　阑尾切除术可以开腹做，也可以经腹腔镜做，有循证医学的证据表明，对前 二种阑尾炎行腹腔镜手术较开腹手术有统计学意义的优势，但病人却体会不到， 而对坏疽或穿孔的阑尾炎行腹腔镜手术有无优势，目前仍有争议。 　　寻正关于“单纯性阑尾炎”一些提法，令人怀疑寻正有无在中国当过外科医 生。几年前，我们一位责任心较强、技术很好的医生遇到一位女性腹痛病人，经 B超检查及妇科会诊后诊断为急性阑尾炎，然后行腹腔镜手术，术中诊断为盆腔 炎，我们这位可爱的同事就向寻正学习，直接告诉家属病人患的是盆腔炎，本不 需要手术治疗，结果可想而知，家属告状一直从医院告到政府、卫生局，事情扰 攘了几周才不了了之。 　　阑尾炎是一个小病，阑尾切除术也是一个小手术，但面对小小的阑尾，高达 30%的误诊率，不知有没有高手敢说人类已经攻克了“阑尾炎”？ (XYS20080502) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇