◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　卵巢癌的规范化治疗（1）：手术 　　作者：白衣咸饭 　　卵巢是个很小的器官，正常位于盆腔内。由于盆腔大，而卵巢很小，卵巢周 围的空间就格外大，所以卵巢患恶性肿瘤时，多数都是在比较晚的时候才去就诊。 这样一来，晚期卵巢癌就占了卵巢癌的绝大多数。少数早期卵巢癌患者被发现， 基本上都是靠运气，比如体检或其他手术等。 　　卵巢虽小，但是个很复杂的器官，用医学术语说，是个多潜能分化的器官。 因此，卵巢肿瘤的类型特别多，分类上有好几十种，是医学生看了就头痛的分类 法。但是，卵巢癌中以上皮性卵巢癌最为常见，占卵巢恶性肿瘤的70%以上，所 以这里介绍的卵巢癌的规范化治疗，仅指上皮性卵巢癌。对于卵巢癌的其它类型， 这里不做介绍，否则，这篇文章会很长，读起来十分无聊。 　　卵巢癌的瘤细胞如果仅仅局限在卵巢上，属于I期肿瘤，这种情况比较少见， 但也不是没有。如果肿瘤细胞转移到了盆腔内器官上，就属于II期了。II期肿瘤 当然比I期肿瘤多见。I期肿瘤和IIa期肿瘤，临床上习惯称为早期肿瘤。但是， 如果卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内器官上，如转移到大网膜、阑尾、腹壁尤其是 膈下等脏器上，或者有了后腹膜淋巴结的转移，都属于III期。超出腹腔这个范 围的转移，属于远处转移，属于IV期，如转移到了肝脏内部、肺等脏器。说实话， 如果有了远处转移，治疗的价值很小。临床上习惯于将IIb以上的肿瘤称为晚期 肿瘤。但习惯上主要指IIb以上和III期的晚期肿瘤。IV期肿瘤在临床上也较少， 治疗价值不大。 　　卵巢癌一旦确诊，无论是早期还是晚期，首选手术治疗。跟其它肿瘤不一样， 卵巢癌即使到了IIIc期，还应该手术。一般的肿瘤，如肝癌、肺癌等恶性肿瘤， 到了III期，基本上就不再具有治疗价值，但卵巢癌与这些肿瘤不一样。卵巢癌 的生物学行为与其它肿瘤最不一样的地方，就是卵巢癌的转移，一般都局限在腹 腔、盆腔内。即使到了III期也是如此。从III期到IV期这个过程，似乎比较慢长。 如果能抓住机会，治疗的价值还是蛮大的。 　　跟治疗其它恶性肿瘤的手术原则不一样，卵巢癌的治疗原则中有个“肿瘤细 胞减灭术”。顾名思义，就是使用机械方法将肿瘤的大部分切除。首先需要切除 的，是盆腔内脏器，如对侧卵巢、子宫和输卵管等。其次，要将患者体内容易接 受癌细胞转移的大网膜和阑尾切除。如果肉眼上看不出有什么肿瘤，一般的早期 卵巢癌的手术就到此为止。如果肿瘤转移到了腹膜、肠系膜和肠管等脏器上，就 建议行卵巢癌的细胞减灭术。所谓细胞减灭术，就是使用机械办法将转移灶上的 肿瘤细胞机械性地移除，而后使用化疗等方法将剩余的癌细胞杀灭，从而达到治 疗的目的。对于卵巢癌，在行手术治疗的同时，还要将盆腔和后腹膜的淋巴结予 以清除，以了解卵巢癌的分期。因此卵巢癌的手术也称为“分期手术”。 　　卵巢癌手术是妇科肿瘤中，最考验手术医生水平与耐心和毅力的一个手术。 因为卵巢癌的手术几乎没有规律可循，完全是医生水平的自由发挥。与子宫颈癌 的手术不同，卵巢癌手术中，大量的癌细胞附着在其它器官之上，比如腹膜、肠 管、肠系膜等。这些器官切还是不切？不仅取决于主刀的妇科肿瘤医生，也取决 于与妇科手术医生合作的外科医生。一般而言，对于大块的、受到侵犯的肠管， 多数医生主张一切了之，而对于小的、肉眼可见但侵犯不深的转移性肿瘤，则尽 量保留这些器官。比如整个肠管上都有肉眼可见的一些小的肿瘤，或者整个肠系 膜上都有一些小的转移瘤，器官切除就不是个好办法。最好是保留器官而烧死肿 瘤。所谓“烧”，就是使用电刀将肿瘤细胞给毁灭。一个肉眼可见但又不大的瘤 细胞长在肠管上，如何烧？使用电刀的功率和时间完全取决于医生的经验和机器 的类型。烧重了会损伤肠管，应该尽量避免；烧轻了难以完全破坏瘤细胞，也不 行。 　　卵巢癌中比较考手术技巧的是如何切除有转移的腹膜？以前使用机械方法， 也就是传统的手术刀切除，但是临床上发现，即使切除得很干净，效果也不好。 主要原因是机械方法很难将所有转移病灶的腹膜全部切除。现在电刀使用很广， 最好的办法是使用电刀将所有的腹膜，象卷地毯那样干净彻底地清除掉。这种方 法看起来很恐怖，实际上一旦掌握，是很简单的。因为腹膜与腹膜下方的组织之 间，有一层间隙，利用这层间隙将腹膜及其上方的转移病灶全部切除并不难。难 的是切除了腹膜的部位，术后会有很大的渗出。大量的渗出液渗出到腹腔内，使 患者术后24小时内的水、电解质平衡难以掌握。因此，凡是有大量腹膜被切除的 病人，术中一定要麻醉师在手术过程中，在患者的颈部置入中心静脉压导管，监 测患者的中心静脉压，指导术后24小时内水、电解质的补充，否则，很容易发生 低血容量休克，危及患者生命。 　　卵巢癌手术中第三难的是切除腹主动脉旁淋巴结，尤其是右侧的腹主动脉旁 淋巴结。因为这个地方的淋巴结几乎就是贴着下腔静脉长的，很容易弄破下腔静 脉，所以很多医生在做这里的手术时“偷懒”。这也难怪，现在的医疗环境不容 许出错，不做这里的手术，虽然患者不知道，但是医生心里还是有底的。不过现 在对淋巴结的切除与否有了一些争论。如果没有明显的淋巴结转移到此，也不一 定需要切除。如何判断？最好建议是术前接受PET-CT的扫描。PET-CT的分辨率一 般在5mm左右，如果初级淋巴结没有转移，腹主动脉旁也没有淋巴结的转移，在 一般的医院，实在是没有必要去冒这个险。 　　上面的几个难点其实都比较容易掌握，最难掌握的是如何切除右侧膈下转移 病灶。可以这样讲，国内绝大多数妇科肿瘤医生没有接受过上腹部手术的训练。 膈下转移灶多数位于膈肌上，以右侧为主，中间隔了一个肝脏，后面是下腔静脉， 所以这里长期被认为是手术禁区。做这个部位的手术时，一是很容易将膈肌弄破， 导致“人工气胸”，麻醉科医师会“很不高兴”；二是怕损伤下腔静脉。如果没 有外科医师的配合，如果损伤了下腔静脉，基本上就等于死。三是很难完全将这 个部位的转移瘤全部切除。国外也只有部分医师做这个手术，但文献报道发现， 绝大部分会做的妇科肿瘤医生，也难以完全将这个部位的转移瘤切除干净。但最 近几年情况发生了变化，现在国内电刀使用的越来越熟，使用特殊的电刀，可以 很简单、安全地将这里的肿瘤切除掉。 　　卵巢癌的预后好坏与手术中是否将肿瘤细胞，尤其是转移灶上的肿瘤细胞切 除干净密切相关。如果残留的肿瘤病灶直径大于2cm，患者的预后与不做手术差 不多。当然，这个问题上在学术界有一定的争议，有人建议如果残余灶大于2cm 时，先进行化疗，等残余灶缩小后再切除然后再化疗。如果手术能将所有的转移 病灶切除干净，做到肉眼不可见肿瘤，这是最好不过的事情，叫做“最佳减灭”。 如果做不到这一点，做到残余病灶直径小于5mm，预后也较好。如果只能做到2cm 以下但在5mm以上，预后比不做手术好得多，但绝对没有前两种情况好。 　　很多医生都声称手术很成功，做到了“最佳减灭”。但是大约有50%的卵巢 癌术前的肿瘤标记物是升高的，因此，手术到底做得好不好，要对比术前术后肿 瘤标记物的变化。一般而言，如果血浆肿瘤标记物水平下降得很快甚至术后不久 就降为正常，说明手术的确做得很好；但如果血浆肿瘤标记物下降得不多，甚至 没有什么变化，说明手术中残余瘤很大，手术算不上成功。 　　与其它肿瘤不同，卵巢癌患者中，除非患者属于Ia期，也就是说肿瘤不仅局 限在单侧卵巢，而且没有突破卵巢的表面，这种患者可以不做化疗外，其余所有 期别的患者都应该在术后接受规范化化疗。顺便说一句，如果患者很年轻，尚未 生育，肿瘤又属于Ia期，选择手术时，也可以考虑在严密监测下保留患者的生育 功能。也就是说仅仅只切除患癌这一侧的生殖器官，不切除患者对侧的卵巢、输 卵管和子宫。也有人在患者生育后再接受彻底的手术。这种保留生育功能的手术， 目前很流行。但再次手术的时机和范围，学术界至今尚未完全统一。个人见解是， 在保留生育功能的同时，最好将大网膜和阑尾切除，以免癌细胞转移到这些部位。 而这些部位是最容易接受癌细胞转移的。 　　晚期卵巢癌手术还是不手术？术前最大的误区在于，很多医生认为有了腹水 就不可以再手术。其实，几乎所有的晚期卵巢癌术前都是有腹水的，没有腹水的 晚期卵巢癌患者很少。腹水并不可怕，可怕的是不正确的治疗方法。另外一个误 区是合并了胸水后，很多人认为就是肿瘤转移到胸腔内的表现。其实这也是误解， 很多合并有胸水的患者，并不是肿瘤转移到了胸腔内器官，而是腹腔内有大量腹 水后，腹水通过膈肌渗透到胸腔内。有时在胸水中可以找到癌细胞，这时医师要 分清楚癌细胞是从哪里到胸腔内的。如果癌细胞已经转移到了胸腔内器官，属于 IV期，建议放弃激进的治疗方法（如手术）。如果癌细胞是通过膈肌转移的，或 者从膈肌转移灶上通过穿透膈肌而脱落到胸水中的，只要医生有本领将膈肌上的 转移病灶切除或消灭（部分膈肌切除），还是应该手术。国内胆敢切除部分膈肌 的医生还真不是很多，手术的并发症也的确比较危险，但并非不可以进行。所以 膈肌上有转移灶时的切与不切，就只能看运气了。 (XYS20100703) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇