◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　兼答Xiaopin与寻正 　　Linchuang 　　Xiaopin网友对我关于楚风清创后的用药有不同意见，认为VitC和抗菌药都 必须开，据说这是“套活”。我觉得这里面有既有他对我语义理解的偏差，也是 观念定势使然。我说该病例用抗生素未必需要，但从逻辑上也没排除用的合理性， 我考虑的因素有：⑴抗菌药预防与伤口分级、创伤范围、受伤至处理时间间隔、 手术持续时间、手术部位等因素有关，对污染程度低、创口小和处理及时的创伤， 恰当的清创足以，确实可以不用抗菌药。我没有把话说死，是因为我不了解具体 情况，并对在国内行医如履薄冰、安全第一深有体会；⑵在术后给药，其价值已 经大大弱化----在术前1-2小时给药保证伤口中药物达到抑菌浓度再手术最为理 想，当然现实有很多困难；⑶抗菌药预防应用，抗菌谱覆盖伤口感染头号敌人葡 萄球菌是基本要求，现在临床分离葡萄球菌90%以上产青霉素酶，阿莫西林对其 基本无效，我说的未必需要，其实心里还想着用阿莫西林等于不用。我同意 Xiaopin应考虑用破伤风抗毒素的意见。至于VItC是不是会有助于伤口愈合，我 想不仅要看有否基础研究和临床对照研究支持此观点，还要想即使VItC确有奇效 （我深表怀疑），对楚风这样一个健健康康的一个人，如果他不想吃药，交待他 多啃几个苹果就是（其他水果、蔬菜也行，看楚风喜欢了），为这种非原则问题 与病人争执毫无必要。 　　关于VItC华仔在21日有一段很客观的评价。从楚风行文看他是很平和一个人， 居然也为不大的事发生争执，所以我在想现在医患误会确实很深。作为医生，我 建议楚风或其他患者遇到类似疑虑时尽量友善沟通。医生的决定有些是至关重要 且只有一个正确答案的，也有一些并不那么重要且答案是多选，对后一类决定的 选择常常在于个人习惯、考虑角度的不同而非利益考虑，但如果病人一上来就把 医生的决定归于利益、医德，就等于把医生尊重病人选择的路堵了-----你说我 是为回扣才开药，现在我听你的不开了，岂不就是承认你的指控了。医务界确实 有很多毛病，但病人到医院是寻求合作、治愈疾病而不是去斗争的（即使斗争也 是为了合作），维护自身权利并不等于要撕破脸、硬把医生逼到对立地位，大家 相互体谅、尊重才是正途。 　　另外我特别想对Xiaopin的“套活”和“从临床出发”谈点感想。其实我们 在临床中有许多代代相传的“套活”，大家奉为经典，但真要被问有何依据，才 猛醒，除了说老师教的、一直都这样做外，全无循证医学证据。现在循证医学观 念渐渐深入人心了，大家在自己专业内开始减少这种错误了，但在非自身专业范 围还是不能避免。举个例子，我是感染科医生，参与过抗菌药合理应用方面规范 性文件的起草，在外科预防应用原则制订时，遇到了外科一些地位、学养不低医 生的反对，他们的依据也是“临床不是这样”，其实这类理由不堪一击：我们是 借鉴国外同类指南并根据国内流行病学资料来制定这个原则的，这后面是国外有 分量的药代动力学、流行病学、临床对照研究数据，还有国内的临床流行病学资 料。而许多目前“临床”的做法完全出于想当然，并无临床试验或其他依据。顺 带说一句，国内抗菌药滥用有2大重灾区，内科是上呼吸道感染的不必要用药， 外科就是预防用药过滥。在新语丝王澄、bangbu1996两位网友是循证医学的最积 极拥趸和推广者，他们的一些批评非常刺耳，但对我们反思临床中的一些并无循 证医学依据习惯或“套活”有着非比寻常的价值。不过既往教育与实践的惯性是 如此之大，便是这2位，偶尔也会露出点不循证的马脚，提醒我们要彻底循证是 多么任重道远，提示我们要经常自省。 　　对于寻正，我认为他许多见解值得宣传，也有些结论不对，尤其对医务人员 的业务、道德水平评价偏激。同时觉得寻正的原国内医生和海外卫生管理专才身 份会使他的话语音量放大许多倍，对医疗系统之外的人误导作用尤大，如不澄清， 会加深医患相互猜疑。这是我对他文章关注和不断作出反应的原因。我在这对他 22日文章做比较详尽的回应。 　　大学医院中的保健医生和赤脚医生截然不同，医生大多还是科班出身、有医 师执照的，也是担负全科医师的责任，从职业分工来说当然与家庭医生相似，这 与水平是2个概念，就好比你可以说我水平低、但不能否认我是感染科医师。保 健医生的业务水平低是因为病人少、病种少、医院条件差而导致的没有好的实践 机会。另外他们还有上次我没提及的更大原因是因为大学师生人均医疗费用极低， 学校保健医师其实是被校方赋予控制医疗成本的责任的，而且要求到了过分的地 步。以前有位网友在新语丝著文写过自己膝关节受伤后的经历，我在无比同情她 遭遇、鄙视当事保健医师的冷漠和势利的同时，要为保健医师稍稍辩护一下，在 10多年前磁共振和关节手术是极端奢侈品，在他们知识不能理解认识问题严重性 的情况下（因为去保健科混病假的人也确实存在），剥夺学生几乎是不可避免的 现实选择。 　　关于我的身分、立场，我确实在大医院工作，完全是平头百姓，没必要为制 度、现状辩护，但却感到作为医务人员有必要澄清得到的不实评价。我不认同寻 正对国内医生的全面否认，是因为他拿10多年前的一些极端例子来批评现在，而 且类似他举的他老师车祸后多次手术的例子并不能得出国内医疗水平差的结论 -----因为创伤后并发症接踵而至的病例很多，未必是处置不当引起。我也在9月 11日文章中从正面列了10多条来说明国内的进步。我认为价格体系不合理和缺乏 全社会医疗保障是目前医患矛盾的基本根源，恰恰对寻正关于劳务与药品价格体 系的分析最为认同，而不是他认为的我对价格不关注。 　　至于媒体尽管有过SARS期间那样对医生肉麻的奉承，但更多时间是拿骂医生 来标榜正义和吸引眼球的，最登峰造极的茶水充当尿液事件，当事记者无事生非， 自身缺乏起码职业道德和职业素养还道貌岸然教育别人要有职业道德和职业素养。 医药费用高、没有保险多数人看不起病是全球规律，医疗费用增长快于GDP增长 也是全球规律。而且因为医疗技术的全球化，我们享有了一些世界最新医药成果， 无疑会导致医疗费用相对于本国收入水平高企。许多媒体有意无意混淆是非，把 老百姓没有医疗保障看不起病完全归咎于医院收费太高，却不说另外一面，我们 的医疗劳务价格低得不可思议，我们仿冒许多药使药品价格成倍数降低、竞争中 把进口药价格也压下来了。甚至连医院造大楼也被骂，从来不想想这些造大楼的 钱按现在财务制度，完全可以化为医院职工收入和福利的；更不去想想，即使造 了那么多楼，老百姓还要住4-8人的病房，即便享受干部保健的局级干部、高知 也要住2-4人的房间----难道中国人天生命贱，生了病也要病人、家属和护工10 多人混居一室才是正常？还有就是不分青红皂白地骂检查太多，不知道检查对于 正确诊断，减少错误/ 不必要治疗甚至医疗费用的意义。有这样的媒体和舆论， 还怕医患不对立？医患对立了，矛盾就不在不作为的某些官员身上了，媒体就有 来卖点和标榜自己道德的机会，律师甚至黑社会就有了生意。医生可以得到什么？ 白衣狼的称号、侮辱和人身威胁。病人可以得到什么？被医生当成随时可能翻脸 的白眼狼，接受更多的检查、吃更多的药，疗效不重要、不被抓把柄最重要。这 种医患双输、渔翁得利的局面，其实正是医患双方要竭力避免地。 　　对“人情练达和弱智”说法，请寻正重新去读一下，这段我是拿来批评求真 的动机猜测和为寻正辩护的，但寻正误读了。 　　我为什么要提张部长是否医生出身？因为寻正的观点医生不能当卫生部长， 否则受思维定势影响，反而不利于改变目前现状，论据之一是张部长是医生，吴 仪副总理不是，吴仪副总理干的更好。我的反驳：⑴张部长医学院毕业，但毕业 后从事生理学专业，且很早就从政了，并无临床经验。吴仪副总理干的好，除了 她个人能力、修养的高一筹外，前任的教训、最高决策层观念的转变都是有利因 素，何况她的地位高的多、可达天听，与懂专业与否没有相关性；⑵疫情公开确 实事关大局，远不在张部长能够决策的范围内，如果他不表演过头，不会让人如 此痛恨。为什么他会表演过头，除了官场习惯，我觉得无知是重要原因。如果他 是临床医生出身，即使他不懂传染病，作为医生的条件反射，也会去问问感染科 医生，发现其中厉害后赶紧向上汇报，对外发言时肯定会更有分寸，不会如此丑 表演；⑶任何人都可能有思维定势，卫生管理专家也会有，不能成为反对医生当 部长的理由，而且在国内政务官和事务官界定没有形成前，我认为医生这样的内 行当部长是一个好的选择；⑷寻正因此得出我喜欢张部长的结论并猜测我是医而 优则仕，都是毫无凭据，很不好。后者更是诛心之论。我刚为他被诛心抱不平， 他转而对我诛心，实在有些以怨报德。 　　寻正对护士这个职业和从业人员的评价确实有很多偏颇，已经有护士撰文反 驳了。护士比医生更可怜，委屈更多，生活更无规律，收入和社会地位更低，上 升通道窄，职业前景差。所以现在发达地区护士紧缺（我所在医院每年新招护士 都有很多迅速流失，最快的在第一周就辞职），全靠不发达地区护士的流动来填 补，这样不仅造成总体缺乏、不利于提高医疗服务水平，而且有经验护士由不发 达地区流向发达地区造成新的不公平。寻正想拿护士的遭遇来衬托医生受到的不 公，这对象找的不合适。关于护士长安排打扫卫生一事，我也同意找错的看法， 在那个时代没有市场化清洁服务的情况下，医生有义务做，即使要逃避，指责护 士长也是不对的-----护士长也是资深专业人员，难道她就可以干？ 　　我不反对讲故事，也很认同讲故事的说服力和趣味性，但故事、个人经历和 观感都不能离开主题，觉得寻正不少故事偏离了主题，没起到说明问题的作用， 反而弱化了主题。举个例子，寻正谈到过去手术间没有医生更衣箱，这确实可以 说明医生不受重视（虽然有些时空倒错），但后面絮絮叨叨把别人鞋子穿走的经 历和忏悔就跑题了。想起有部小说中的一个笑话，说的是曹操率几十万大军远征， 正饥肠辘辘时，发现了一个大包子，几十万吃了3天3夜，吃出来一块碑，上刻 “此地离馅30里”。寻正的文章，有很好的馅，只是要找到可不容易。寻正叫我 不用操心，是误解了我的好意，全然不知我是好意，不过在担心别人没耐心去找 他精心制作、营养美味的包子馅。 　　关于寻正自夸几乎在他的每一篇文章中都有流露，恐怕不光是我一个人的观 感。为什么寻正并不涉及对个人批判的文章会有多位网友做出很激烈的回应，而 且在医务人员和非医务人员中都引起反感，落得两头挨骂？我想自夸和对别人的 过度贬低放在一起让人反感就是原因之一。表达方式的好坏也极大影响自身观点 被接受的程度，寻正自认不虚荣，但希望自己观点被接受的愿望总有吧，难道是 为了自娱自乐？为何不可以反省呢，即使不认同“谦和和低调”，要讲“踏实和 认真”也不坏，但寻正的行文方式和一些结论的草率、偏颇恐怕让人很难认同他 “踏实和认真”。很抱歉我只能举例认证，而没法按寻正的要求对他的文章逐一 找错，寻正的作品洋洋洒洒太多了，几乎可以出几卷“寻正选集”，非得由专业 “寻学”人员才有空来分析。 　　我不认为任何人、任何群体有资格免于批评。寻正对他人做了大量的评判， 我就不可以fair play一回、批评寻正？我深感寻正是性情中人，其实用词是尽 量缓和的，2次涉及他的文章成文之后都反复斟酌，去掉了不少过于刺激的的词 句才发出。 我一直强调我是站在医生立场，尽管努力争取客观、理性，但肯定 会有立场偏颇，欢迎大家指正的，何曾自许判官、“公允”？我就不说寻正对他 人的批判是自命为判官，我只说寻正有些结论、有些认证方法和有些表达方式我 不敢苟同。 (XYS20071023) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇