◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　中国医疗问题的经济解释 　　正和 2008/3/25 　　医疗话题已经成为新语丝近几个月的热点，但仍感觉其中缺少经济学视角， 道德视角则泛滥成灾。谈论社会问题，经济学是不可缺席的，本人就来抛砖引玉 吧。 　　“药价虚高”、手术红包、以药养医、药品回扣……问题层出不穷。价格管 制、招标采购、治理商业贿赂、医药分家……措施花样翻新，但疗效不如老中医。 　　问题似乎复杂得无解，其实症结只有一个：就是医疗服务供不应求。 　　经济学告诉我们，获得一种商品的总代价取决于供求关系，供求关系不变， 代价就不变。这里的代价包括了直接支付的价格和间接发生的一切成本。 　　商品供不应求时，价格将会上涨，如果管制价格，结果就是生产者的竞争行 为变成降低质量、寻租，消费者的竞争行为变成排队、走关系、贿赂。 　　管制下的供不应求，以排队和拉关系的方式解决是最没有经济效率的，因为 其中有大量非生产性活动，构成了巨大的交易费用。只要市场有一定的自由度， 它就会在这自由度许可的范围内选择交易费用更小的安排。经济学告诉我们，以 价格竞争决定交易的归属，是唯一没有租值耗散的制度，因为支付的价格是交易 中的一方向社会提供了生产性结果而换来的。 　　对春运火车票进行价格管制，市场演化的结果是黄牛盛行，这部分地恢复了 价格竞争机制。从道德上指责黄牛是没有意义的，因为他们在恢复市场机制中起 着正面作用，他们违的是不合理的法。飞机票自由定价，于是就没有黄牛市场。 　　对医疗服务的价格管制，导致医疗服务供不应求，患者必须竞争稀缺的医疗 服务。这时单靠价格竞争不能决定医疗服务的归属，因为愿意以管制价格购买的 医疗服务量大大超过了愿意以管制价格提供的医疗服务量。必须展开管制价格之 外的竞争。为了减少租值耗散，市场演化的结果必然是变相地一定程度地恢复价 格机制。这种变相恢复的价格机制体现在倒号、手术红包、虚高药价、大处方等。 　　倒号是一种黄牛党机制，其恢复市场机制的功用无需多说。手术红包一方面 刺激手术服务的供应，另一方面抑制了手术服务的需求，有利于恢复供求平衡。 从这个角度手术红包制是值得肯定的。但由于为法律不容，其灰色运作导致觅价 成本（交易费用）高企，患者的不满便是这种交易费用的体现（通情理的患者为 红包的大小而踌躇，不通情理的患者则为红包的存在而愤怒）。据闻有医院对红 包进行“规范化管理”以减少交易费用，但仍为法律和道德不容，见光的风险又 增加了交易费用，最终只能偃旗息鼓。 　　“虚高药价”其实是诊疗服务的委托定价，这是在价格管制下恢复诊疗服务 市场价格的重要机制。“虚高药价”产生的利润分两部分，一部分直接体现在医 院的进销差价中，成为医院必需的利润；另一部分体现在药商的利润中，药商不 能保有这部分利润，而必须以“回扣”方式给予处方医生，统计数据显示医药流 通行业整体上并不盈利。两部分利润分别是医院资本投入和医生劳力投入的委托 定价体现。“大处方”则是由于“小处方”不能胜任诊疗服务的委托定价，因为 这种情形下药价往往还不够高。由于不“虚高”的药价不能完成委托定价职能， 所以“实价”药品反而不易进入医疗市场，甚至一些重要的普药因价格管制而变 成绝版珍藏品。 　　没有处方权的医生不能收取回扣，但回扣仍属他们的职业预期之一。由于这 不是阳光下的预期，稳定性较差，所以没有进入“回扣级”“红包级”的医生对 职业前景是很焦虑的，改弦易辙是常事。即使进入红包级、回扣级的医生仍可能 因道德焦虑而转业。 　　药价虚高和回扣还产生了另一个重大经济后果。由于回扣是非法的，所以医 药流通企业处于违法常态，这就导致其经营风险很高。为了降低被关注的风险、 降低破产成本、便于打一枪换一个地方，医药流通企业的规模通常很小，全国的 医药流通企业数量比药品生产企业的数量多出一倍还不止，导致药品流通费用居 高不下。乍一看极不符合经济学逻辑，因为流通企业的意义就是就是将多对多的 直接交易变成多对一和一对多的间接交易从而减少交易次数以降低流通费用。而 制药企业由于固定资产投入较大，且受到上市监管、外资国法律约束等，所以必 须与高法律风险的流通环节建立防火墙，于是没有动力向医院直销，何况直销尚 属非法。医药流通企业规模较大的，都是不参与前述诊疗委托定价体系的面向最 终消费者而非医院的连锁零售药店，但医院处方消费的药品占全部药品销售的 85%，零售药店撼动不了大局，其主卖产品竟是五花八门的中成药。 　　为了维持“虚高药价”的委托定价功能而以此占据医院市场，药商与药企可 是煞费苦心，比如对医院和零售药店提供不同产品线，对“平价药房”进行围剿 等。国家推出GSP政策试图提高流通企业进入门槛，促进流通企业整合、规范。 但出于前面提到的经济学逻辑，这是不可能成功的，能整合的只是零售连锁药店。 GSP增加的成本，只会体现为药价的上升。 　　总之，供求失衡导致了上述光怪陆离的医药问题，但其根子只有一个：对医 疗市场的行政垄断和价格管制。 　　病根清楚，但却难治。因为掌握着医疗改革大权的，正是行政垄断和价格管 制政策的既得利益者。比如，由于药品价格管制，突防的关键就是推“陈”出 “新”，而“新药”的关键又在哪里？请郑晓萸局长生死说法吧。 　　撼山易，撼既得利益难。胸怀大志欲回国重整河山的寻正君，怕是要望峰息 心了。 (XYS20080326) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇