◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 临床实践指南是什么？ 作者：bangbu1996 有网友在新语丝上看到我的文章，对我反复提到的“指南”不知含义究竟。 在新语丝上我应该是循证医学最出力的吆喝者之一，提到“指南”的次数也可能 最多。然而，这个概念远非如它字面那么容易理解。不单非医学人士，即在医生， 也多有一知半解者，至于临床实践中视指南如无物，在中国医生则是大多数。现 有网友跟到我的博客中发问，我深感有必要作一解答。我的解答来自国家8或7年 制医学教材《循证医学》内容，我力求使它通俗化。 一、指南的概念和发展 临床实践指南的定义是，“人们根据特定的临床情况。系统制定出的帮助临 床医生和患者做出恰当处理的指导意见”。这个定义似乎很不深奥，“特定的临 床情况”指的是如“乙肝”“高血压”“咳嗽”“痔疮”“胰腺炎”等常见而又 重大的临床情况； “系统制定”内涵渊深，容后介绍；我所强调的是定义中指 南不单对医生，尤其重要的是对“患者”有“指导”作用，这恰恰是被忽略的！ 几乎没有患者知道指南是什么，有什么新的观点和意见。世界著名心内科专家美 国佛罗里达大学医学院的 C.Richard Conti教授在“What makes a Good Doctor?”的报告中说“一个好医生应该是一个教育家”，扪心自问，在把集中 了当前最佳医学证据的临床实践指南的内容向患者进行科普教育上，中国的医生 作了什么？ 体现循证医学精髓的指南成为现代医学临床实践不可分割的一部分实际上只 有近20年的时间，在中国，则还远没有成为临床实践的主流。指南的产生与以下 三个因素有关：1、传统经验医学的临床实践的不合理和极大的差异性。传统上， 医师对于病人的诊疗决策是基于个人的专业训练和临床经验，它是建立在理论推 导或从曾经案例获得的个人经验上的。差异之大，让人惊异！而常识告诉我们， 这些经验不可能都是可靠的。Fieldm和Lohrm的研究显示传统临床决策中只有4% 具有强有力的临床研究证据的支持，45%的有谨慎的临床研究证据，且医生间有 一定的共识，而51%的不但缺乏可靠的证据，即在医师间也缺乏共识（Institute of Medicine，1992）。20世纪80年代，在美国一个州内，不同社区的儿童扁桃 体切除率可以一个8%，一个70%。中外医生间的差异更让我们怀疑中国的医学是 不是真的现代医学，有一项关于中国和英国对急性缺血性脑卒中处理方法的对比 研究发现：中国医生的使用率，甘油/甘露醇为69%，英国仅1%；中国医生用激素 19%、钙拮抗剂53%，英国<1%；用中药、蛇毒、低分子右旋糖酐中国分别为66%、 30%、44%，而英国全是0%。这些差异已远远超过了人口、地域、经济、社会等差 异所能解释的范围，令人不得不对这些差异的合理性和治疗措施的科学性产生怀 疑。2、日益增长的医疗费用成为社会不堪承受之重，也要求应该更加明智而不 是盲目的使用有限的卫生资源。3、医疗措施的不当使用广泛存在。如美国一项 研究指出，半数的感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗（注意，中 国即使在今天也远远不止这个比例）。上述三大主要原因迫使现代医学去寻找临 床决策更科学更可靠的证据。 二、证据和指南 什么是最佳的证据？最佳的证据又在哪里？请参看我博客中的《双盲，惟有 双盲》。简单说，最佳证据破除了对任何权威和经典的迷信，它只认经过严格检 验的事实！循证医学把证据分为五个级别，I级证据最可靠，它来源于对多个设 计良好的RCT（即随机对照双盲临床试验）的荟萃分析。Ⅴ级证据才是病例报告 和临床总结及专家意见。个人经历或逸闻之类根本不具有严格“证据”的意义。 问题是，这些证据湮没在全球年逾200万篇生物医学文献中，不要说患者，就是 医生也很难把它们正确的找出来。循证医学解决了这个问题，它有一批颇具学术 造诣的临床流行病专家、各专业的临床专家、临床和卫生统计学家、社会医学家、 医学科学信息工作者等，他们共同协作，从浩如烟海的文献中收集、分析、评价 最佳的研究成果，最后形成指南。这种指南基本体现了相关领域的最佳研究现状， 是临床医生最强大的兵器库，也是最方便的法门。遇到一个需要解决的临床问题 后，不必去咨询专家或前辈的意见，最好先寻找和使用指南；如没有相关指南， 则寻找系统评价证据；仍然没有，则寻找原始研究证据；实在没有，最后只好听 所谓“专家”的。这样的次序不但对医生，我认为对中国患者尤其是重要的。患 者理当了解当前最佳证据，并参与到医疗决策中来，这是循证医学最重要的精神。 了解这些，最起码可以不被中国医生所忽悠。比如乙肝患者，最好自己看看最新 的乙肝指南，看看医生处方里的药物是否是指南所推荐的，如果不是，你就大胆 的把它丢到垃圾堆里去！中风患者的家属最好去看看中国的中风指南，然后可以 去质问医生为什么要吊那些中药注射剂等指南不推荐的药物！高血压、冠心病、 糖尿病、哮喘等等均可如此。当然，中国的医生们是不必因此担心的，中国的患 者如果具有这么高的科学素质，那就不是中国了，哈哈。 值得注意的是，指南并不具有法律的强制性，也不可能解决所有的临床情况， 尤其是复杂和特殊的情况，因此，医生的经验和专业训练仍然是不容轻视的。我 所强调的是，作为患者，应当了解指南说些什么，然后参考医生意见做出自己的 选择。 (XYS20080417) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇