◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇   对感冒的认识是一面镜子   Linchuang   看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是 一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业 规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用, 以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。   我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒 的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。   什么是感冒?   感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病 学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, 2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a group of diseases caused, for most part, by members of five families of viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群 的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普 通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻 窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病 毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链 球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。   普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成 人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。   上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外 上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺 部等部位的继发细菌感染。   普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性, 且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药 和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头 痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。   普通感冒要不要用抗菌药?   对这个问题的回答是肯定的:不需要!   但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药? 除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等 因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不 容忽视。   患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大 几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困 难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似 “感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高, 但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌 感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种 常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时 间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开 展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒 的病人进行病原学检测。   在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病 人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查 后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、 发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾 病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境: 动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很 可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困 难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的 是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医 生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。   另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道 感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)” 的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管 炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批 评,有时是把其他疾病误作了感冒。   国内医生在治疗感冒时的常见错误   有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液, 应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。   应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些 患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很 不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得 不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医 德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以 理直气壮拒绝此类不当要求。   普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感 染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是, 尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因 如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后 良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌 入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选 出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病 采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上 升,造成严重的公共卫生危机。   应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消 其行医资格。   在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用 利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但 很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类 呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴 韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的 细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起 的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦 林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林 有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝 利巴韦林(病毒唑)。   关于循证医学   循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。   首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但 问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的 尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗 菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?   其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化 为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证 思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、 爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。   再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作 循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业 领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考 题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到 科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误 的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。   专业内外的互动   医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗 技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的 批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚 至奉为圭臬的作法。   不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人 自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害 人、害己。 (XYS20080418) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇