◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　打针与打点滴 　　作者：白衣咸饭 　　以前曾经写过一篇《吃药》，但是写得不怎么好，却又无力再改回来。不过， 乘这次写《打针与点滴》的时候，把上次没有写明的部分加进去，算是补充。希 望两篇小文能为读者在吃药打针方面提供一些知识。 　　小小的针头可能是使用最广的医疗器械，至今已有100多年的历史。针头虽 小，但几乎没有人没有受到过针头的刺痛。不过，现在打（肌肉注射）针的人越 来越少。很多人宁可接受点滴（静脉注射），也不愿意接受打针，唯一可以解释 的原因似乎就是“怕痛”。但更深层次的原因恐怕永远没有这么简单，经济的， 心理的，愚昧的都包涵在里面。 　　打针是句俗话，准确地讲应该叫药物注射，包括肌肉注射、皮下注射、局部 注射和某些特殊部位的注射。静脉注射其实也是注射，但国人常把后者称为打点 滴，这也很形象，药物是一滴一滴地流进体内的。既然是科普，我也就随俗叫点 滴好了，希望没有人在这样的小问题上“顶牛”。 　　为什么有些药要吃进去，有些药要打进体内呢？最主要的考虑应该是药物的 吸收与代谢，通俗一点说就是是否起效，起效快慢和效果何时消失等。药物经口 到达胃肠道后，不会马上全部进入血液循环，而是先在消化道有个吸收的过程。 有的药物吸收得很快，有的药物吸收得比较慢，所以起效时间就存在差异。对于 那些吸收率非常高的药物，应该尽量口服，效果与点滴无异。比如，甲硝唑口服 的吸收率高达98%，根本就没有必要点滴。但是，同样一个疗程的甲硝唑，如果 买口服的片剂，40片可以吃一周总的费用还不到4元钱，而点滴的剂量，一天两 瓶就要20多元。所以，这个问题上，经济因素恐怕占主要。 　　当然，也有的药物只能口服不能经打针或点滴进入体内。比如一些促进消化 功能的酶类药物，本身就要在消化道内起作用，必须口服。还有如缓解心绞痛的 硝酸甘油，要舌下含服，没有必要吞下去，在口腔内也会很快吸收，更没有必要 打针了。对于这类问题，没有讨价还价的余地，所以无论遇到的是好医生，还是 差医生，都不会有出错的机会。 　　但有些药物由于各种原因，不得经过消化道，就不得不经过注射进入体内。 如一些灭活的病毒或细菌活疫苗，难以忍受消化道内酶的分解，所以得注射，而 且得皮下注射，如牛痘（预防天花）、卡介苗的接种，都是如此。但是，也有利 用感染消化道的能力而选择口服的。如预防脊髓灰质炎的减毒活疫苗，因为感染 消化道而使人体获得免疫力，专门做成糖丸，给儿童口服。不仅吃起来甜甜的， 而且外面的糖衣可以抵抗胃酸的腐蚀，使减毒活疫苗安全到达肠道。实际上是利 用了肠道病毒的天然特点。 　　一般而言，药物以点滴的方式进入体内最快，肌肉注射次之，口服最慢。而 药物要起作用，必须达到一定的浓度后，才会发挥作用。在药物进入体内后，会 经血液循环到达肾脏和肝脏，有的经肾脏代谢（排除），有的经肝脏排除（胆道 系统），在吸收与排除之间有个动态平衡。研究这个过程的学问叫药代动力学。 可惜，我们绝大多数医生对此并未深刻理解，在大学里仅仅学习2个小时。以这 两个小时的功夫，应付今后的很多临床问题，很多人就感到力不从心。好在很多 药物说明书上都列出了相关数据，使用前看一下，对处方有好处。 　　有的药物只能经过口服和静滴，不宜经过肌肉注射。比如氯化钾这个药就很 怪，口服非常安全，静脉慢慢地点滴也很安全，但不得快速点滴，更不能推注。 氯化钾进入体内时，对人体有点刺激性，点滴时会有点痛。这样的药物当然不能 用于肌注了。如果快速推入体内，会引起心律紊乱，导致病人很快死亡。有人怀 疑注射执行死刑的药物就是氯化钾，也有人说不是。本人对此没有研究，但快速 地把氯化钾推入人体内，的确会引起生命危险。因此，临床上注射补充氯化钾时， 不仅强调药物浓度不能太高，而且强调进入体内的速度不能太快。如果病人可以 口服补充钾离子的话，就尽量口服好了。慢慢点滴虽然安全，但毕竟很痛。插了 胃管的病人就简单了，把药从胃管里推进去，效果如同口服，但没有口服的异味 和不适，更没有点滴的危险了。 　　不过临床上像氯化钾这样的药物并不多，决定药物进入体内的标准多数都是 得依据药代动力学。但从安全的角度来看，静脉注射实际上是种危险的医疗措施。 　　刚做小医生时，有家老医院发生了一件大事：一个本院职工的女儿怀孕生孩 子，大家都很照顾她。因为是本院职工子女，所以主治医生给这位孕妇开了瓶 “人体白蛋白”点滴。无论当时还是现在，白蛋白都是紧缺物资，所以很多医生 没有指征是不随便开白蛋白的。当时这家医院的产房连着新生儿病房，而新生儿 使用白蛋白的量很小，所以有时把新生儿没有用完的白蛋白留给大人，或者在大 人的白蛋白中抽一点给小孩。那天也是合当有事。有个护士怕浪费这价格昂贵的 白蛋白，就顺手把一瓶小儿没有用完的白蛋白递给了外面的护士。没想到这个患 者还没来得及做妈妈，就在白蛋白的点滴过程中，突然发生了呼吸困难、血压下 降而很快去世。国内的老医院、大医院职工，都是住在一起的，大家看着这孩子 长大，马上要做母亲了，但这孩子却说走就走了，不仅令人十分遗憾，而且家属 与医院之间还发生了一场严重的医疗纠纷。当时争论的焦点是，病人在点滴白蛋 白的过程中，到底是怎么死的？家属认为开封后的白蛋白可能被细菌感染，点滴 引起急性毒血症导致死亡；院方认为临死前的症状、体征很像过敏性休克。双方 各执一词，法院最后的判决我看是笔糊涂帐。不过被告方律师在法庭上提供的一 条证据倒是让我牢记于心：当时国内期刊上已经报道了好几起白蛋白点滴过程中 的死亡事件。由于那时医疗纠纷的处理没有现在这么规范，家属好像得到的赔偿 并不多。要是现在，估计至少也得百万。这件事情给我的心理阴影很大，我到现 在也不大开白蛋白，除非这人的指征特别明显。从医这么多年，从我手里处方出 去的白蛋白，全部加起来也不到10瓶，可见这件事情对我的影响有多大！ 　　10多年前，有天晚上我去看望一位生病的朋友，那人给我讲了他白天经历的 恐怕事情。他当时因头晕到老婆所在的医院内科打点滴，邻床的一个病人跟他吊 一模一样的药物。两人几乎是同时开始点滴，但在吊了一个多小时后，邻床的那 个病人突然呼吸加快，口说不适，没几分钟就离开了人世。我那位朋友当时吓得 半死，打完一瓶药后，坚决要求回家。直到我去看他的时候，他还未从惊吓中恢 复过来，说话都有点语无伦次。他问我那人死于什么原因，是用错了药，还是打 错了针？我到现在也回答不出来。 　　点滴虽然是个最小的侵入性操作，但实际上存在很大的危险。前几年几乎每 家大点的医院都有自己的制剂室，都在生产葡萄糖水、生理盐水等“医院内制 剂”。恕我直言，有些医院的药剂科或制剂室根本不适合做这些事，消毒灭菌工 艺不严，制剂保存条件不够，这样出来的产品怎么合格？好在01年颁布的《药品 管理法》把这些伪劣产品统统排除在进入人体之外，这类的恐怖故事才明显减少。 这应该托前药监局局长大人之福，难怪局长大人“英勇就义”前愤愤不平。 　　在发生静脉输液导致患者死亡后，绝大多数家属首先怀疑医生护士是不是把 药弄错了。其实，药物弄错了固然会导致患者死亡，但这样的情况并不多。更多 见的是输入的液体本身发生了感染，行话叫“污染”。很多液性药物内含有糖， 或者生理盐水，或糖盐水等。这些液体在生产制造的过程中，有的混入了支原体、 衣原体甚至真菌，它们在这些药液中生长、繁殖，产生毒素。输入药物的过程， 其实就成了输入毒素的过程。轻者使人在短时间内发生寒战、发热，重者会要了 人的性命。虽然护士在药物注射前要仔细检查、核对一遍，但实际上并不能保证 每个人都是火眼金睛。 　　医生做得越久，耳闻目睹的恐怖事件越多，胆子就会越小。可能是因为我这 个人一直在临床上混，所以我的胆子越来越小。能够口服的药物不要打针，能够 打针的不要点滴，唯一的原因就是安全。但现在的药物制造的水平越来越高，医 生的胆子也越来越大。像我这样胆小如鼠的人，似乎越来越少。也有的患者，根 本不把吃药当成治疗的一部分，你要是给他开点药，他会把药给扔了，只有点滴 他才会接受，才会觉得那才是药；有的患者视肌肉注射为刑场，只希望点滴而不 接受肌注。当然，更多的是医生开点滴，会产生良好的经济效益。殊不知只要有 一次输入了含有毒素的液体，就会断送人的性命。其实，临床上很多药物不需要 静脉点滴，口服的效果与点滴是一样的，但各级政府为了显示对卫生工作的重视， 急诊室越修越多，越修越好，唯一的功能就是创造条件，让人在里面打点滴。君 不见，现在无论是城市还是农村还是社区卫生服务中心，打点滴不是一道显眼的 风景线吗？ (XYS20080903) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇