◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   费解、理解、误解——评激流一代的三个病例   作者:白衣咸饭   广州某著名三甲医院主任医师激流一代主任贴出《医生缺德——推卸责任的 恐吓签名》(XYS20080909)后,这几天坛子里是针尖对麦芒。开始我以为是行外 人发发牢骚,根本没当回事,更没有做出只言片语的评价。即便如此,咸饭还是 被人拉出来鞭尸(如果我死了的话)。当然Linchuang网友也对我有褒扬,但永 远没有鞭尸者从中获得的快感大。在这种情况下,再沉默就显得有点不近情理, 虽然我有很多东西要做,并非无所事事之徒。   对于激流一代主任提供的第一个病例,发生在佛山某医院。川崎病的主要治 疗方法是静脉注射免疫球蛋白和使用阿斯匹林,但输入免疫球蛋白与输入其它任 何血液制品和血液一样,要签署“血浆、血液制品知情同意书”,这在全国恐怕 是统一规定,并非佛山市的同行们自做自划,凭空想像出来的。无论有多么高超 的检测技术,无论有多么完善的工艺流程,把免疫球蛋白从血液中分离出来时, 病毒都有被遗漏的可能,而且还可能有致命的危险,尤其是丙肝的感染(Lehner PS, Webster AD. Hepatitis C from immunoglobin infusions.BMJ. 1993;306:1541-1542)。记得上海某研究所曾用PCR检测过,合格血液中,大约 有4/万(10万?)的血液中可以检测出病毒(恕我一时找不到出处)。在给病人输 入这些生物制品前,国内卫生行政管理部门要求签署知情同意书。虽然各地如何 签署这类文件可能有所差异,但内容应该是大同小异。我所在区域每年都要进行 这类检查,其中很重要的一项内容就是输血和血液制品的质量控制检查。前文我 介绍了一些常见的需要签名的文件,但没有介绍这份文件,并非不需要签署,而 是妇产科使用血液制品较少,不是常规,只有在需要的时候,才叫家属签署。内 容是告知输入血液制品后,有发生这些情况的可能,并非说输入之后一定会发生。 同时还会告知,如果万一发生了这类不幸事件,会采取什么措施,供应商会给予 什么赔偿。以前上海有个病人因输血得了丙肝,上海市某血站被判赔6万,成为 一个著名案例,以后都按这个价格赔偿。现在涨了没有,不清楚。但不管怎么说, 向患者或家属履行告知义务,是医生的职责,不能算恐吓,更不是医生失德的表 现。当然,告知的过程中,如果有医生故意夸大风险,甚至为了收受回扣,没有 任何指征也给患者开这样的处方,则是不折不扣的缺德。但激流一代主任提供的 这个病例,当事医生用药有非常明确的指征,也不是为了回扣而吓唬患者不得不 接受使用。给一个正常医疗程序带上医德低下的“帽子”,国内的医生们是不服 气的。个人认为这也是为什么国内这么多医生不接受反方观点的主要原因之一。   激流一代遇到的例子我们在临床中经常遇到,家人、亲友甚至过去的患者往 往为了一些很小的事情,半夜三更打电话来咨询。他们在与医生谈话后,多数都 有将信将疑的心理,这涉及到当事医生谈话的技巧。对于输血(含血液制品)感 染血源性传染病这样的小几率事件,只要如实告知患者,多数患者会签名接受。 我在回答亲友们的咨询时,他们往往也说“他们(当地医生)也是这么讲的”。 明明当地医生已经讲过了,为什么还要打电话问呢?无非是个信任与心理安慰问 题,我不认为当地医生医德低下。大家到各大寺庙去看看,那里烧香拜佛的人都 是些愚昧无知的文盲吗?至少从穿着打扮看,很多人受过良好的教育,很多人与 我一样也是无神论者,但为什么还要去拜一拜呢?求份心灵上的安慰。至于医院 进药是否要求供应商提供质量保证书,各地有各地的规定。回到上面的例子,在 上海输血如果感染了丙肝,赔偿既可以先由医院垫付,也可以直接凭证据找血站 支付,但最终都是由血站赔偿。但这个流程不是一家医院可以规定的,更不是某 个医生可以规定的,只有卫生管理机构才有这个权力。如果激流一代真的对这样 的医德低下痛心疾首,建议激流一代主任写个议案,交给单位的人大代表或政协 委员到两会上去反映。广东卫生界有好几位人大代表和政协委员不仅善言,而且 勇于提出自己的见解。德高望重的钟南山先生就是一个很好的例子。在国内,凡 是大型三甲医院,几乎都有省市甚至全国人大代表或政协委员。另外,温总理前 几天号召大家对医改献策献力,激流一代主任是否可以再忙个晚上,给中央提点 建议?但激流一代医生把这种体制和制度上的规定,定格为医生失德,是不是与 实际情况不符?   第二件发生在上海的血糖事件,激流一代主任的咨询和观点是很值得商榷的。 空腹血糖13mmol/L大大超过正常血糖水平。我虽然不是内分泌专科医生,但在临 床上也经常遇到没有任何临床症状而血糖很高的隐性糖尿病患者,因为长期得不 到治疗,很多人最后的预后很差。这些人比那些诊断为糖尿病而长期服药的人的 预后要差得多,这类糖尿病患者也最危险。俗话说“明枪易挡,暗箭难防”。没 有症状的糖尿病就是杀人的“暗箭”。另外,糖尿病的诊断和治疗恐怕也不是把 血糖降到正常就万事大吉。患者是不是严重的糖尿病,这个诊断可以商榷,但如 此高的血糖,必须行进一步的检查,是无需置疑的。医生要求患者留医观察,没 有什么不妥。即使现在暂时降到了正常水平,还得到医院做些检查,排除非糖尿 病,才是对患者真正的负责。这个问题上cartmaneric网友已经讲得很详细了。 在这个病例上,激流一代主任不仅没有表现出一个医生应该具有的起码的医学常 识和医德,反而诘问当事医生的处理方式。真是滑稽得很!至于医生在病历上如 何写,后果到底谁负,这个恐怕不是激流一代医生所能左右的,左右医生们这样 做的唯一幕后推手,是司法判决!难道激流一代主任就真的没有看到过这样的判 决书:“XX医生虽然积极要求患者住院治疗,但并未将本病的所有并发症和严重 后果给患者一一列出、讲明,误导患者,导致。。。。严重后果。根据《民法通 则》XX条特判决如下”类似的例子太多了,随便到某一个医疗纠纷网上一收就是 一大堆!   第三个病例很有意思,我母亲就患有颅脑方面的毛病。老人在前年自诉整夜 无眠(其实睡得很好),家人发现她喜怒无常,体检发现有典型的帕金森氏综合 征,颅脑CT和MRI发现颞叶上有个2cm 大小的高密度影,伴有严重的脑萎缩。带 着病史和CT、MRI等资料,找了国内至少3家公认一流医院的影像科主任、神经科 主任和脑外科主任,10来个专家竟然有4个不同的诊断!诊断为Alzheimer Disease、颅内钙化、脑膜瘤和帕金森氏病的都有。甚至还有怀疑老年性精神病 的!回到零点,还是只得对症治疗。由于这个原因,我与一些神经科医生也非常 熟悉,昨晚我就这个病例的大致情况,电话咨询了一个很熟悉的神经科医生,他 斩钉截铁地说“没有必要做(腰穿)!”但是激流一代主任的病例中的接诊专家 一定要患者接受腰穿,估计有三种情况:第一,他不同意以前的医生们的诊断, 怀疑还有别的毛病或需要再鉴别;第二,他医疗水平低劣,看病从来不动脑子, 只晓得做检查开化验单;第三,诚如激流一代主任所言,他医德低下,医术也高 明不到哪里去,属于庸医。但由于激流一代主任提供的信息实在是太少,以上三 点,纯属猜测。但是,这位专家说话“恶狠狠”,就不是医德医术问题,而是个 人品格和修养问题了。说这个医生劣质不会冤枉吧?激流一代医生能混到主任这 个级别,想必在医院里也干了10多年了,那些头顶各类光环的专家教授是什么货 色,把新语丝的一些文章回头看看,还要解释吗?   临床上有没有推卸责任的签名或恐吓性签名呢?据我所知,不仅有,而且不 少,但激流一代主任提供的三个例子中,除第三个可能有这个嫌疑外,前两个我 看不出有这种嫌疑。   话已至此,本应停笔,但由于事涉广东省的医院和医生,再多说几句。改革 开放之初,广东得风气之先,引来“孔雀麻雀东南飞”,一时间岭南大地的医院 里,到处都是外地医生,尤以湖南、江西的据多。结果有了“江湖医生”之说, 后来泛指所有的“北佬”。如果用粤语说“江湖医生”,多少带点贬义,但如果 外省医生们聚在一起,说“我们是江湖医生”,意思又恰恰相反。不仅反映了祖 国文化的博大精深,而且反映了两类医生间的微秒关系。如果完全是孔雀东南飞, 估计问题不大,关键是同时还飞来了一批麻雀。有的当地医生对北佬医生是敢怒 不敢言,有的是敢怒也敢言,但多数是私下悄悄的干活,鼓励患者告北佬医生, 在某些地方是公开的秘密。由于语言的关系,北佬们要溶入当地很难也很少。由 于离开的“北佬”比较多,加上麻雀们的水平也高不到哪里去,两相一比较,当 地人就觉得吃了亏。文件上当然不可能讲得像我这样直白,都是冠冕堂皇的好话 和废话,“为了提高我省科学技术教育卫生水平。。。。。。”,广东省人事厅 前几年制定新规:凡是聘满三年或三年以上的副高,都可以申报正高。省卫生厅 抵制了很久,最后还是败下阵来。结果搞得一个科室,10个人可能有5个甚至10 个人都有主 任医师职称(资格),这恐怕是中国一绝,其它地方很少见到。这 一方面平衡了双方的矛盾,另一方面把聘与不聘的权利下放到各医院领导手中。 院长的权力无形中直线放大,所以哪些人能聘哪些人不能聘,就要看当时当地的 情况了,反正大家都有这个“资格”。由于广东省有主 任 医师职称的人太多了 点,所以对粤省的主任医师(包括这几年新提的其它高级职称)这个职称,大可 不必太在意。至于著名“三甲”,更不要当回事。十多年前买来的遮羞布,现在 还有人信么?   得罪了不少广东的优秀同行,请原谅!但我绝对不是对着你们的。 (XYS20080917) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇