◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   为什么要签署手术知情同意书   作者:白衣咸饭   看了小木网友的《各个行业的知情权》(XYS20080915)后,有感于小木网友 对医疗行业的特殊性在认识上不同,想说几句。这可能也是医患双方对签署“生 死状”有完全不同感受的原因之一。   做手术之所以要签字,医生们认为这是天经地义的事情,你不签字同意我怎 么做啊?行业外人却又认为这是医院的霸王条款,有些人更认为是当今医德医风 低下的表现。行业与大众之间,似乎存在着一条很大的横沟。其实,道理讲明之 后,或许大家会有不同的看法。虽然在临床上混了很久,以前对这个问题也是不 怎么理解。后来听了东南大学法学系 张赞宁教授的课,对这个问题有了更深刻 的认识。但我不是法学家,观点不一定正确,希望懂法律的朋友补充和纠正。这 里的观点也不代表张教授的观点,但的确是受了他的启发。   我们设想一下,如果有医生在街上说某某人有病,把他按到在地,切除他的 某个器官,这种情况叫什么行为?这不是救死扶伤,而是《刑法》上的“伤害 罪”,轻者坐牢,重者杀头。但同样一个人,如果感觉肚痛到医院来,医生诊断 为阑尾炎,要求医生切除患病的阑尾。医生把患者的阑尾切了,不仅不会坐牢, 而且还要收费。这就是二者之间的区别。还可以设想一下,如果我站在大街上, 叫某个妇女脱下裤子,后果会怎么样?警察一定会按“侮辱妇女罪”把我抓起来, 他才不管咸饭是不是妇产科医生。但我坐在诊室,患者进来找我就医,我叫她接 受检查,她又同意我给她检查,就不会有任何问题(医生中的变态和伤害例外)。 同样一个行为,两种完全不同的法律后果,道理如此简单。   人身上的一切器官和组织,都是人身权利的一部分,其处分权在于患者本人 或其监护人,他人不得以任何借口进行侵犯。即使这样的组织和器官发生了病变, 甚至威胁患者的生命(如癌症),其处分权依然在患者和其监护人手中。但由于 这涉及到专业的医学知识,所以实施“处分”这样一个过程只能依靠有医学知识 的专业人员施行。否则,就是“非法行医罪”。按照我国的规定,行医只能在固 定的地点,许可的范围(专业)内进行。我去看内科,也属于非法行医。我未经 容许到其它医院行医,也属于非法行医,这个规定与其它国家的规定有所不同。   医学的宗旨是什么?医学的宗旨是延长患者生命、减少患者的痛苦(心理和 生理)以及使生活更美好(美容)。可是,医学技术本身的局限性,使得医疗行 为的后果有时恰恰与医学宗旨背道而驰。不仅不能延长生命,减少痛苦,反而缩 短生命(手术使人死得更快)、恶化生活质量(出现了严重的并发症或产生了严 重的心理、经济负担)甚至毁容(如美容部位发生了感染,长出疤痕)。这样就 出现了一个问题,这种医疗行为(如手术)到底该不该施行?   医学虽然以生物学为基础,生物学已经进入到分子水平,但直接与人接触的 临床医学本身至今却还不是一门严格意义上的科学,人体的各项生理指标,不能 像物理学、化学那样计算得清清楚楚,很多东西还得依靠经验。而且,手术过程 中会产生并发症。以大家比较熟悉而又简单的阑尾炎为例,切除这个容易发炎的 器官,是再普通不过的事情,但切除阑尾的过程中,首先要麻醉。麻醉就会产生 危险。麻药过量会使人有生命危险,麻醉不足或麻醉的神经根不对,会使人感到 很痛,难以承受手术。第二,阑尾手术虽小,但也可以会产生并发症或一些意想 不到的事情,比如腹膜后阑尾因为位置不对,发病率又低,有时医生几个小时都 找不到“病灶”,手术医生尴尬不说,还得请上级医生。要是上级医生也找不到 阑尾,医生就得关腹,叫病人到其它医院另请高明,再开一刀。当然这种事情现 在基本上不存在,但类似的例子不少,比如某些肿瘤,张三医生会切下来,但李 四医生打开肚子后却束手无策,只好先把肚子关了再转院治疗。   由于发炎的阑尾容易污染伤口,导致术后伤口感染甚至粘连,粘连的肠子有 时会发生梗阻,需要再次手术,而再手术又可能产生新的粘连和梗阻,甚至危及 生命。这些术中、术后会发生的情况,都应该在手术前让病人或其家属或其监护 人知道,告诉他们自己的实际水平如何,有多大的把握做下来,这就叫病情告知, 对病人来说,就是行使“知情权”。当然医生首先要告诉病人得了什么病,有几 种治疗方法,根据病人的情况,哪种情况最适合这个患者的病情、经济和心理状 况,如果不这样治疗会有什么后果,各种治疗方案之间有什么利弊,最后由患者 或其家属决定同意手术还是不同意手术,或者转到其他医生或其他医院手术。医 患双方要把这些东西写在纸上,就是“手术知情同意书”。至于知情同意书上列 出多少条款,怎么列出这些条款,要根据不同的病情,不同的手术方式以及病人 的年龄、是否合并有其它疾病而有所不同。在前几年刚开始使用知情同意书的时 候,卫生局没有统一的格式,我给患者总是喜欢列出常见并发症和罕少见并发症 两大块,以免一些少见的并发症把病人吓死。可惜这项措施只实行了不到一年, 医务科就以“不合规范”要我停止了。但我还是持这种观点,如果把常见并发症 与少见并发症分别列出来,患者的接受程度会好些,因为很多少见并发症一个医 生一辈子都没有见到过。把这样的并发症与常见并发症列在一起,起的作用是负 的,只会增加了病人的心理负担,不利于患者的康复。   患者、家属或监护人一旦签署了手术知情同意书,就意味着对患者身体的处 分权发生了部分或全部的转移。一般而言,绝大多数同意书是“有限转移”,而 非无限转移或完全转移。比如,以往医生们进行子宫切除术时,对于年纪比较大 的妇女,医生们喜欢自作主张,顺便把一侧或双侧输卵管和卵巢也给切了,以免 卵巢长癌症。从医学上来说,这并没有什么过错,因为绝经后妇女的卵巢的确没 有什么生理功能,留在身体内没有什么用处,反而有生恶性肿瘤的可能。部分有 家族史的健康人,还提前预防性地切除卵巢。但前几年厦门一家法院判决了这样 一个案例后,现在的医生们就谨慎多了。这个案例的大致情况是:一个快绝经的 妇女因子宫肌瘤接受手术,术中医生顺带把患者的卵巢也切了。术后病理显示切 下的卵巢正常,没有任何病变。患者觉得医生欺骗了她,认为这个卵巢不该切, 所以告上法院。医生们认为,切除没有功能或即将没有功能的卵巢,以免卵巢今 后生恶性肿瘤(绝经后的确容易得卵巢癌),是医学界的惯例。但法院认为,医 生在没有发现卵巢有病变的情况下,切除患者的卵巢是不对的,医生没有做到如 实的、充分的告知,判决医院败诉。在这个判例中,患者授权给医生的,仅仅是 授权医生切除病变的器官(子宫),并非授权医生切除病变的器官和没有功能的 器官。所以,医生在医疗行为中对患者身体上器官的处分权不可以超出患者的授 权范围。   授权不得产生误解,否则也会吃官司。比如,医学上很多情况下对疾病的诊 断不清楚,医患双方都很着急,所以外科手术中有个“剖腹探查术”,意思是先 打开肚子,看是什么病,然后视(病)情决定手术方式,含有既诊断又治疗的目 的,这是医学界多年来的惯例。但惯例遇到例外后,就得更改。有位法学教授讲 过这样一个案例:一个妇女因腹腔内肿块行剖腹探查术,术中发现是个巨大的子 宫肌瘤,这个肌瘤达到了手术切除的指征。医生们想当然的将患者的子宫给切了。 术后患者说“我理解的探查,就是打开看一看,而不是叫你们(医生)切子宫”, 这样就产生了纠纷。我们也遇到过类似的例子,如异位妊娠有时诊断还不是很明 确,不知道病灶部位,也不敢肯定就是异位妊娠,因为与异位妊娠症状体征和实 验结果相同的疾病还有绒癌等少见疾病。这样,医生就有可能提出剖腹探查,也 就是打开肚子看一看,看是什么情况。我估计99.99%的患者,是希望医生术中把 病变的器官切除掉的,否则叫你探查什么呢?甚至还有患者会赞扬医生、感谢医 生敢于承担风险,为麻醉中的病人做了主。但问题就出在万分之一的少数人身上。 从严格的法律意义上说,未经患者或其监护人或其委托人授权,切除病变的器官 也是不容许的,也是对身体处分权的侵犯,法律上还是叫“伤害”。严重的要坐 牢,但中国的法律也好,外国的法律也好,好像对这种情况又做了一些变通,很 少以伤害罪起诉医生,最多也不过就是一个医疗事故罪而已。   在医疗活动中,有些器官在手术的时候不仅没有病,而且还是很正常的,但 疾病的变化规律告诉我们,这样的器官也该切掉,否则会使患者受罪。比如卵巢 癌的生物学特点是,卵巢癌的癌细胞很容易在盆腔和腹腔内生长,尤其喜欢在大 网膜、腹膜、阑尾和肠系膜上生长。所以对于诊断为卵巢癌的患者,国内外的医 疗常规是不仅要切除病变的卵巢,还建议切除患者的大网膜、阑尾等“看起来” 还没有病变的器官。这就牵涉到一个解释问题了。有的病人一听说是癌症,巴不 得医生连肠子都切掉,而有的病人和家属理解力差一些,讲了很多遍他还是不理 解:为什么要切大网膜和阑尾呢?你(医生)不是说它们没有病吗?这就要求医 生有较好的沟通技巧。要用很普通的语言解释一个复杂的医学道理,让患者明白。   有些情况下,手术过程中还有一个补充签字的问题。所谓补充签名,实际上 是在发现真正的病变或其它的病变后,医生向患者或其家属交代术中发现,建议 切除病变的器官,或者取消原手术方案中准备切除的某个器官,重新获取对患者 这部分器官的“处分权”。否则,做了好事也会被患者告上法庭。有时患者选择 的是自己签字,麻醉又是全身麻醉,如果术中出现了新的情况怎么办?这就涉及 到事先授权的范围问题。有的妇女所患疾病涉及到自己的隐私,不大愿意自己的 亲友知晓,多数选择授权医生根据医学惯例处理。少数病人选择授权给朋友,但 我还没有遇到过授权给律师的。其实,授权给律师更好。   现在医疗纠纷的发生,很多都是手术出现了并发症所致。有些并发症是很难 预防的,有些是可以预防的。同样一个手术,同样一个并发症,病情不同,告知 的内容不同,有时就成为赔与不赔的关键。比如子宫切除术中损伤膀胱,如果一 个患者以前有手术史,膀胱与子宫粘连得很严重,甚至发生了位置的变异,术前 医生考虑到了这一点,并且做了充分的预防措施,但最后还是发生了,在知情告 知书中也强调了这一点,对手术中的粘连拍了照片或取了病理标本做为证据,那 么即使出现了膀胱损伤,医疗事故鉴定时也会参考,很可能不作为医疗事故。反 之,如果病人子宫上的病变不很严重,与膀胱没什么粘连,医生手术过程中损伤 了膀胱,即使告知书中已经讲明了手术有损伤膀胱的可能,医疗事故鉴定还是会 判定为医疗事故。   总之,对于把知情同意书理解为“霸王条款”的大众来说,在清楚了这一点 之后,不仅不希望废除这样的条款,反而希望这样的条款多一些,因为这些条款 是保护患者免受不良医生随心所欲的保护伞。没有这个保护伞,不良医生、混入 医疗行业的变态分子和犯罪分子(如盗卖器官)会有恃无恐地切除你的器官,你 还敢怒不敢言甚至不敢怒不敢言;对于把知情同意书理解为护身符的医务人员来 说,也不是爱怎么写就怎么写,想怎么说就怎么说的,因为一旦发生医疗纠纷, 手术知情同意书是一定要拿到台面上来的医疗文件,你写了什么,没有写什么, 内行人一看就知道你的水平如何。有没有手术指征,有没有讲明手术的必要性、 危险性,有没有威胁和恐吓性语言,都是定性的证据。现在的律师都贼精贼精的, 知情同意书上有什么痞暇,他们是绝对不会放过的。胁迫性的诊断、威胁性的语 言,都不可能成为庸医的保护伞。   虽然手术知情同意书是医生们必做的功课,但在某些情况下可以免签。比如, 老人和儿童突然发生了气管异物,这时候如果有哪位医生还与家属谈什么手术知 情同意书,对气管异物的后果进行解释,就无异于杀人。立即行气管切开或取出 异物,才是唯一正确的选择。我们的法律上虽然有类似的免责条款,但是很不具 体,各地的判例也很不一致,使得医学界很迷惑。这次汶川大地震中医生们的医 疗行为,估计多数没有签署手术知情同意书,但无论大众还是当事人,都不大可 能对当时的医疗行为提出异议,这应该属于紧急情况下“免责”内容之一。平时 的急诊急救与汶川地震的情况其实是一样的,但因为没有这件事情的影响大,所 以医生们很难获得这类的免责条款。   还有一类免除法律责任的就是对自杀者的抢救。急救这类患者好像没有知情 告知一说。但一切治疗措施的后果,医生在实施急救之后,要告诉家属。这时候 的身体处方权在于家属甚至医生(如无家属或监护人时)。人其实是些很无奈的 高级动物,“既没有生的自由,也没有死的自由”。   三周多前,我院急诊科收治了一个车祸“三无”老人:无身份、无钱、无人 陪。交警送来时血肉模糊,神志不清。通过“绿色通道”快给患者进行了手术。 五天之后,家属找到医院,大家才发现患者原来是本院一位护士长的母亲。虽然 老人没有被救活,但家属对医院的抢救没有任何怨言。这种情况也只有这种情况, 医生才可以对患者实施无授权的紧急手术,否则,也是伤害。不救,属于失职。   本文系昨晚所写,今天看了几位网友有关的讨论和置疑,再加几句。第一, 是不是所有的知情同意都必须签署医学文件?回答是“否”。比如,医生给病人 体检,如果女病人遇到男医生,不愿意让男医生体检,男医生就不得体检。但男 医生一般得请女医生为患者体检。如果没有女医生,而体检又是必须做时,患者 得签名,这是现在通行的做法。第二,如果有教学任务,患者的同意和拒绝也无 需签署任何文件,口头表达就可以了。否则会侵犯患者的隐私权。第三,对于所 有诸如打针、抽血(一般的化验而非特殊的检查等),也是以口头表达同意和拒 绝就可以了,无需签署书面文件。但在患者询问时,需要向患者解释。寻正在 《行业自律与反省》(XYS20080917)中把我前面叙述的那个病例拿出来说事,是 为了与我作对,故意误导读者。在西方国家一般的打针抽血也仅仅是告知,而非 签署知情同意书。   现在很多地方对二甲以上医院的客观检查结果如CT/MRI/血液化验/病理切片 等,实行互认。但卫生行政管理部门同时规定,如果新的就医医院对前一家医院 的诊断有怀疑,或者客观结果涉及到重大医疗方案(如手术)的,可以再次检查。 患者如果拒绝的,必须注明且签字。这是我们这个地方的行政规定,国内其它地 方不一定有类似的规定。   顺便正面回答少数派网友在“顾左右而言他的《谈谈我科患者的签字情况》” (XYS20080917)中的置疑。任何医疗文件中有关手术的风险提示,并发症提示, 用药风险提示,写不写“后果自负”,都没有任何法律效力。目前有把医疗服务 归于“合同法”范畴的倾向,合同法规定得很清楚,有关人身安全的一切条款, 都是无效条款。这不算从反面回答吧? (XYS20080918) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇