◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   答DJY、小木二位,顺评旁观者S和外加一“小概率”黑色幽默   Brucedai   就DJY的《也谈就医和签字的经历》一文,描述的都是实情,我没有看出一 丝的“添油加醋”。   1、关于你老婆在南京鼓楼医院的遭遇,是个医生的服务态度的问题。此处 我对我们的环境里的门诊医生作个简单的分类。(1)话语不多,把常规事情干 完就叫你开路的“中性医生”;(2)像一本医学教科书 ,让你想问什么他给你 解答什么 ,甚至有时候帮你考虑问题,时间充沛的“好医生”;(3)像你老婆 遇到的这种,职业素养奇差的“坏医生”,或者连“医生”都称不上,只不过是 “具备一定医学知识的医院职工”。像第三种人,根本就没有讨论的必要,在生 活中,她或他也绝对是道德上的失败者,被人鄙视,不管他在经济和行政上多么 成功。   大家去医院肯定有深刻体会,按我上面的三个类别分,好医生奇少无比,坏 医生也难得碰到,绝大多数时候,是碰到中性医生。排了好长队,好不容易轮到 了,几句话问完就在开单子了;感觉还有好多话想说 ,好多问题想问,他已经 叫下一个了;又排了长队,做完检查,回来挤个队进去叫他分析下,几句话没完, 开好药了;回来还是对毛病有点摸不清头脑,但是也只能吃药吧,吃了倒也好了。 很多患者抱怨啊,这个看病难啊,请了一天假多不容易啊,坐车也老半天,到医 院看个病,和医生没聊几句,倒是都在排队做检查什么的,真是郁闷。必须承认, 这个流程在我们现在的医院里,是医生最主流的处理病人的模式。可能在工业上, 叫“流水线”,在农业上,叫“农忙”。这里有点玩笑的意思,但是我们的医疗 体制就在开我们这个玩笑。我只想提醒大家的是,大部分的中性医生是从好医生 蜕变而来的;目前还是我的分类里那些好医师的,大多是毕业刚参加工作的医学 生,但是过不了多久 ,这些好医生也立马会变成中性医生,就像我和我的同学, 同事们已经经历的那样。xys里不知道有没有医生分析过这个蜕变的原因。   同时需要指出的是,虽然中性医生不是理想状态下的医生,但是却是解决目 前医疗资源匮乏下和医疗体制不合理情况下“看病难问题”的“理想医生”,也 是经过这十几二十年我们这个社会筛选出来的“理想医生”。简单地设想,你一 个早上看了10个病人,做了好医生,那么这10个病人后面那40个病人呢,对他们 是否公平。别的还有很多问题,不展开了。当然问题的解决方法可以看到,但是 那不是医生能说了算了,事实上说话的机会都没有。   2、关于南京妇幼保健院。你不敢签字我很理解,医生说不签字不能手术也 完全正确。你是因为害怕风险,不知道发生的几率大小;医生是因为你没有签字 授权,他不能依法进行医疗操作。你们的问题在于医生没有及时帮你解决了你之 所以不签字的问题。这个是沟通的问题。   进行“理想的”的知情同意,对医患双方各有要求,是一个互动交流的过程, 不是医生单方面的事情,更不应当简单看成医生宣读各种风险,患者接受签字的 仪式。医生需要耐心、专业,要懂得技巧,对不同的患者要使用不同的方法,在 短短的时间里让患者一方尽量达到最大程度的理解;而患者一方,也应当把自己 心中的疑惑、对手术和风险的担忧、心理、家庭、经济方面的困难告知医生。对 医生而言,这是一个技术活,也是一个体力活,是一个耗费时间的活,更是一个 对医生个人素质高要求的活。(这也是为什么在一个成熟稳定的社会里,医生是 一个高端职业的原因之一)。对于患者及家属而言,是一个从聆听、理解、质疑、 再理解、最后到接受的过程。同一个疾病同一个手术,不同背景不同文化程度不 同经济收入不同……的患者,其理解可能差的不是一点二点。因此在实际临床上, 能达到理想的完全的知情同意是非常困难的,大部分是不完全的知情同意,关键 的问题搞清楚了,ok,就这么办了。其中的原因,由上所述,一方面是医生的问 题,一方面是患者的问题。但是为什么患者们在不完全的知情同意下还是接受了 有风险的手术,其潜在的原因,是缘于对该医生、该医院的信任。常见的情况是 这样,甲在当地某医院诊断了毛病,但是他对此医院的医疗水平不太有信心,于 是自己又找了一家或者多家医院进行就诊,最后确定在乙医院丙医生处接受手术; 虽然甲对手术风险有了大概的了解,但是还不是100%的清晰,甲的考虑是自己是 个普通文化水平的人,短时间内估计搞不清楚,必须也只能相信自己选择的医生 和医院,不然病就耽误了。这个是现阶段看病必须具备的健康的心理模式。   至于为什么现在大众普遍认为,签字=“霸王条款”,医生们为了推卸责任 而签字,我看了xys里几个“反派”的观点,我认为这里有一个认识的误区。所 谓的那些责任,不是医生的责任。比如术前知情同意书中心脑血管意外、原有疾 病加重、肿瘤无法完全切除、肿瘤术后复发或转移,等等等等,均非医生主观引 起,而是手术本身作为一个有创操作、人体作为一个复杂的未被完全认识的有机 整体、医学发展的阶段性局限性所决定的。换句话说,就是你找最好的医生,最 好的设备,最牛的医院,这些风险也同样存在;或者说即使是胡锦涛去接受手术, 这些风险也不会减少任何一样。所以叫医生来承担这些责任是不合理的。那么哪 些问题是医生必须承担的呢?第一是技术事故,就是医生由于对疾病认识不足导 致了不完全或者错误的诊断,为患者制定并执行了不充分甚至错误的治疗方案, 对医疗操作掌握不够导致了不应该发生的问题的,比如我们腰椎后路椎弓根钉技 术把下腔静脉搞破了,就是技术事故;第二是责任事故,即医生在该出现的时候 未出现,该治疗时候未治疗,该抢救的时候未抢救的。   3、关于自费医疗费用。   很多患者入院时会告诉我们,请使用医保范围内的药物。这个做法医生都能 理解。但是医保并非囊括所有药物、耗材,因此无一例外会产生自费费用。至于 有没有必要每次需要用到自费材料时和病人告知,从病人的角度来看肯定是必要 的,特别是在某些把来医院看病当做商场消费的人,特别有必要。我们的做法是, 入院即行自费材料签字,这个可能也会被大家看做霸王条款,但事实上行之数年 还是效果不错的。我们有个自费材料单子,病人阅之,告知医保范围无替代产品, 但治疗过程可能用到,届时不再另行通知,然后病人签字。单子以外的也可能用 到,但机会很少,临时提前通知下即可。   小木几篇关于“知情权”的文章也都是从实写来,很有讨论的价值。因为在 现在社会舆论的引导下,小木代表的是大部分人的想法。   1、关于输血致病,我觉得你的态度比较客观。我向你确认,输血传播乙肝、 艾滋病等疾病的,医院没有责任。负责采血,检测安全性,分离加工这个是每个 地区血液中心的工作,和医院没有关系。打个比方,医院就像一个超市,他只负 责采购通过国家相关认证的所有来源的药品、材料,包括血制品。至于血制品质 量如何,不是医院要做的工作,也没有条件去做。就像现在奶粉出了事情,你不 能去找超市的问题,国家都认证过了,超市没有理由认为这些奶粉不合格。至于 病毒的检测,确实存在一个不确定性,这个不能怪医院,也不能怪血液中心。比 如乙肝病毒,现在的检测经过那么多年的发展,仍难以避免地存在假阳性和假阴 性,就像化学上测某种溶液的浓度一样,会有一个M加减SD的问题,更何况血制 品是一个复合成分,乙肝是个细胞内外都可能存在的病毒,检测的难度比检测单 一成分的浓度复杂的多;再如艾滋病毒,在我们未知其为艾滋病毒以前,我们输 血签字里把他归类的,即是“其他病毒”一类,在认识到其为艾滋病毒以后,才 单独列出。因为医学发展的是一个过程,对人类血液里存在的病毒不可能全部一 次性认识,可能以后还会发现新的“某某病毒”,或者现有病毒的其他变种,他 会在现在就给接受输血的病人造成疾病,但是认识他还是若干年以后的事情,也 是属于现在的输血签字里的“其他病毒一类”。不知道这个回答你是否满意。   2、小木所说“不合理的知情同意书究竟有多大的法律效力”,我想他说的 可能是“知情同意书究竟有多大的法律效力”。不合理的知情同意书肯定是不具 有法律效力的。但问题在于我们怎么去判断一个知情同意书是否合理?这一点不 展开讨论,以后有机会或者请其他医生代做分析。   对于知情同意书对医生的保护能力方面,大家把它想象的太大了。医生要处 理的医疗文书很多,主要是为了规范的医疗记录,而不是为了准备和患者打官司。 但是这么多医疗文书中,和患者直接发生关系或者说需要患者参与的,只有知情 同意书这一类,因此给大家一个假象,以为“签字”就是医生的主要工作。事实 上,只有在医疗诉讼时,医疗文书,其中包括知情同意书,才会成为呈堂证供。 而法院也没有,也绝对不会以患者是否签了字来作为判断医生是否有过错的依据。 首先,鉴定委员会对诉讼案件中医生的行为是否遵循目前医学操作规范进行评估, 其次才是对各种医疗文书的审核,包括医嘱单,病程录,手术记录,知情同意书 等等进行审查,有无错记漏记涂改缺项等等。在各种诉讼中,只有“医生没有做 错,只是最后由于医疗文书撰写上问题导致医生陪钱”的案例,没有听说过“医 生错了,而患者因为在知情同意书上签了字而医生得以免责”的案例。事实上, 医生不会把签字当作自己的保护伞。医生的保护伞,首先是规范行医,其次是和 患者的有效沟通,最次才是认真记录好各医疗文书,包括签字。我们现在的医疗 环境,把“最次”的东西占据了了医生的大部分时间,使得医生必须把重要的 “首先”和“其次”的时间一再压缩,因为这个“最次”是个有形的指标,动不 动就会被医院某某部门抓起辫子来抽你、扣你本来就不多的钱;而且中国本来人 口就多,病人也多,每天的医疗文书让医生们写的头昏脑胀。而“其次”的和 “首先”的,是个无形的指标,你可以陪患者聊1天他也不会觉得的长,卫生部 门也没有经常派人来评估你是否在规范行医,虽然这很重要。医生们都慨叹过, 如果把写这些东西的时间,花到去病房看病人,那么我们的社会该是多么和谐。   对于医生是否需要在患者签字完毕才能开始诊治,这部分同期的白衣咸饭已 经有所交代。我补充的是,在择期手术或者其他任何非紧急情况下,医生必须进 行完全的知情同意,等待患者及家属签字完毕方可开展相对应的医疗操作。这不 是为了保护医生,这是为了保护病人。   3、小木举了他爱人在美国生育时的例子。很有对比。这里提三个问题,只 是就例子而言,不是针对小木本人。(1)那个美国医生说了什么你是否完全听 懂?(2)你是否认为1分钟里面他讲全了应该讲的所有内容?(3)他的谈话是 否让你对可能发生的意外具备了足够的心理准备?如果全是肯定的,那么我对那 个美国医生的能力和小木对医学词汇的理解能力表示钦佩。事实上把麻醉可能发 生的主要风险读一遍,也不止需要1分钟;更何况每次谈话很少会有不问为什么 的家属。   然后再反过来问三个问题,请包括小木在内的大家考虑:(1)在没有完全 明了即将接受的手术的风险和发生概率前,你是否愿意自己和家属接受手术? (2)一分钟谈话即开始对你或家属进行手术的医生,你是否完全信任?(3)如 果发生了意外,你的第一反应,是否是起诉“一分钟医生”?   在国内,麻醉签字,我见到比1分钟要快的多的(当然我完全反对这么做), 甚至只要3个字,“来,签字”,患者欣然签字,手术照样进行,患者也顺利康 复,什么风险,一点都没有。套用《疯狂的石头》里的一句话:废那劲干嘛?   真的吗?医生废那劲干嘛?签字手术或者不签字就手术,医生所做的事情是 一模一样的,不会有任何区别,不会因为签字了就如神附体,手术行云流水;也 不会因为没签字就不会开刀,连解剖层次都找不到。但是患者呢?啥也不知道就 拉上去开了?他准备好了吗?家属准备好了吗?对自己的疾病有足够的认识了吗? 术后依从性能保证吗?出了意外家属能承担起照顾的责任和额外医疗费用吗?   美国医生这么做,问题比中国医生这么做要少很多。我的看法(这里没有任 何没有恶意),让小木泰然接受了这次麻醉的,表面上是因为美国医生最后所说 的“小概率”;深层次的,是小木对美国医疗水平和医疗体制的信任。我们也会 有很多病人,没讲几句就说:“医生,你别说了,我们对你绝对信任,你就大胆 去做,我们放心。”这种病人家属,大部分对我们的医疗水平也是充分信任的, 极少部分是可能会“翻毛枪”的。考虑到整体医疗环境里社会对医生的不信任, 对这类病人,我们不但不会不说,而且还是说的透彻,说的仔细。   医疗规范,包括知情同意在内,不允许偷工减料。医疗规范,不是为了造成 麻烦,而是为了保证让大部分的普通医生做理所应该的事,让一小部分超能医生, 降低标准做按部就班的事,让一小部分低能医生,在不知道为什么这么做的情况 下,做正确的事而不是傻事。这个非常重要,每个行业都一样。   旁观者S的文章,看到了一些问题,但其指导思想是现在被消费者权益保护 法误导了的“上帝”的想法,非常常见。这也是我突发奇想要放一个黑色幽默上 来的原因。   1、激流一代文中所提的例子,是带有浓重感情色彩和不具有代表性的。我 在上一篇文章里已经论及他关于提出议题来让大家讨论的方式上的不客观性和不 公正性。不能泛化成目前国内医疗上知情同意的一般状况。   2、他第二篇文章把医疗比作市场,把医生比作售货员,也是完全不恰当的。 这方面的讨论,在7、8年前医疗服务是否是消费活动的讨论中已经获得了足够的 论证。小木在美国的,可以去了解下美国的医患关系是否是消费关系,或者其他 日、英、法、欧随便哪里的朋友提供些所处国家的信息,以供大家参考讨论。   事实上这是一个非常悲哀的问题,属于我们全体中国人。美国医生是Doctor, 日本医生是せんせい,这是只有极少数职业才能获得的称谓,而中国医生呢,被 人习惯性地比作售货员,房地产销售人员。不是看不起其他职业,也不是为了表 达委屈。你尊重他人,也是尊重自己;你只爱自己,那么别人也不会来爱你。当 一个为了人的生理和心理健康服务的职业被社会用如此“通俗”的眼光去评判的 时候,只能说这个地方的人权和人的生存状态已经到了一个多么低的层次。   3、患者从来就不是医生的客户。这一点上,你被消法严重地忽悠了。医生 要以维护病人的利益为第一位,这句话绝对正确,但是当这个维护同时也是一个 有风险的过程的时候,就没有那么简单。通俗地说,你主观为了病人,但提供给 病人的服务却客观上可能给病人造成身心伤害的时候,你要有一个规范,如何去 最小化这种伤害的可能性。同样重要的是,伤害发生时,医生的利益同样也是需 要保护的,本来就不是医生的错,为什么要允许病人从医生身上获得补偿?   4、对于医生整体知识水平的判断,也许你个人的知识水平高于医生的平均 水平,但是需要认清,医生的整体水平是高于社会平均水平的。在这里没有与你 一争高下的意思,也没有必要,虽然我有资格。并且我也完全拥护你对医学教育 增加某门课程的建议权。事实上这不是你的独到见解,现在国内医学院校的医学 伦理课,医学心理学,医疗法规课都已经囊括了你建议的内容。   5、关于微笑服务。第一,面对病人不能总是微笑服务,因为病人不是来消 费的,病人是来解决病痛的,面色凝重心里沉重,你笑得天真烂漫你给病人的第 一印象是不具备同情心(这里你又被消法忽悠了)。第二,在可以微笑的时候我 也是微笑的,我一直就是这样。但是我是一个心理坚硬的人,不具备代表性,因 为我的同事们大部分已经微笑不起来了。因为当你一个上午要从8点看到12点,1 点半看到5点半要看100来号病人连洗手间都来不及上的时候,当你超过下班时间 大半个小时饥肠辘辘还有十几号做完检查回来等你分析报告的病人的时候,当你 希望安心看一个病人但后面的人挤上来说“医生你怎么这么慢外面还有好多人” 的时候,当你看完门诊你还得去病房看完昨天手术病人才能吃饭的时候,当你晚 上值班急诊手术到半夜第二天还要看门诊或者择期手术无法休息的时候,当你回 到家看到老妈熬夜等你给你一碗热面告诉你明天早点回来的时候,当你老婆打电 话来说晚上和小姐妹去逛下街想让你去接下女儿放学你说没有空她大吼一声你到 底什么时候有空的时候,当你……,特别是当你一个月,一年,好几年都过着这 种生活的时候,你的微笑已经凋谢了。当你看到选择别的专业的同学尽管没有你 勤奋,人品没你正,能力没你高,“服务意识”没你好,但是早就香车美房,钱 包鼓鼓的时候,你是否会有些落差会觉得自己有些傻?当然你不要告诉我你选择 了这个职业就要认命,那样说明你没有脑子,去当患者被无良医生虐待当“上帝” 被三鹿奶粉毒害也是要认命。   最后,对医生对于医疗活动中的2种小概率事件的态度做一“黑色说明”。   一是医疗风险的主要部分:医疗意外。医疗意外和医疗事故不一样,医疗意 外是在诊疗护理工作中,由于无法抗拒的原因,导致患者出现难以预料和防范的 不良后果的情况,“无法避免,本身固有的”。不良反应或并发症都是属于这一 范畴;而事故是人为造成,有责可寻,可以避免也应该避免的。知情同意书中所 签之内容,均指意外而不包括事故。意外是小概率事件,一个意外,在人群中统 计概率为十万分之一或百万分之一不等;但是对于一个特定患者,其发生只有2 种可能,1或者0,事先没有人会知道是否发生。这是为什么每次都必须要做好知 情同意的原因。患者大部分希望去了解一个意外的人群发生概率,越小越好,诚 然没错;但往往忽视了这一个体发生时的1或0,这也是很多意外发生时患者及家 属表示不理解的原因,最后会发展到医疗诉讼,当然此类情况下,胜利是无望的, 最多因为医生在医疗文书上的纰漏获得部分的经济补偿。事实上,法律规定,如 果医生未对病人及家属进行了充分的告知义务,发生了医疗意外,那么医生就不 能获得完全免责。怎么判断医生已经进行了充分的告知义务呢?除了在病人家属 自认为已经被充分告知后,签字来证实这一过程的完成,还能有什么其他更好的 方法?你要是觉得医生没有充分告知,完全可以不签字,要求继续告知。现在好 多医院已经是绞尽脑汁,录像、公证,但是都无法替代签字,都是签字的衍生形 式。你可以说这种形式缺乏人情味,太死板,太不信任病人,但是法律不也是那 么没有人情味,那么死板吗?一个社会的所有规范,从来就不是为了防范大部分 人而设立,而是为了堵死一小撮人的不正当企图。从这个角度出发看问题,你就 会欣然地去接受这个规范所带给你的“麻烦”。正规培训的医生,非常重视“意 外”这种小概率事件,这是对病人负责,也是对自己保护,说的冠冕堂皇一点, 国家和人民培养了你不容易啊,你随便就被告倒被吊销执照了,怎么还继续为人 民服务呢?   二是正常行医过程中的医闹,也是小概率事件。绝大部分患者和家属是好的, 维护其正当权益完全正确,医生自己和其家属也会在不同时候变成患者的角色, 享受的也是一样的医疗体制,完全赞成要保护患者的权益。这一点是前提。但是 医疗活动定性成消费关系以后,支持这一观点的人的思维发生了荒唐的变化。我 是来消费的,你让我不爽(发生了意外,有些还不是意外),这怎么行?我给的 钱不比人家少,为什么人家比我好多了?这些人会对正常的医疗过程产生看法, 利用各种手段来进行“维权”。这些人在平时不一定都是钻牛角尖的人,可能还 是性格温良,为人随和,有一定的文化层次的。但是为什么他们来闹,原因是观 念被改变了,这是为什么我们的政府、媒体必须要负责任的地方。消费嘛,哪有 这样消费的嘛!我不满意我投诉你嘛。下面是举例。   我科前几年有个脊髓型颈椎病患者,女的,40几岁,来的时候不全瘫,路都 不能走了,只能坐轮椅。开了刀解除了脊髓压迫,回去几个月以后来找我们麻烦, 走路来的。说是脖子上伤口不舒服,里面是不是落下了什么东西,和电视里放的 那样落下了剪刀纱布什么的。奉陪了她做了n个检查CT、MRI、PET(这玩意幸亏 俺们医院有),中国最高水平医院跑遍了,专家也找遍了,都没问题,还是投诉, 说没东西就是刀开坏了。叫她走法院途径一开始不走,开出索赔天价,携三五亲 朋好友隔三差五在医院门口拉横幅,喊喇叭;后来不过瘾,在医院边上租了个房 子,天天来病房里宣传,贴大字报,一次还佛山无影脚,哗哗哗把科主任办公室 门踢了一个大洞。最后经户口所在地派出所调解,走法院途径。怎么着?医疗鉴 定委员会的一看我们的举证资料,还有一张门的照片,立马毙了。你不全瘫过来, 能恢复到把门踢个大洞,你还不满意啊你,我健康人去踢我也不一定能踢的出来 呢;伤口不舒服,那是肯定的嘛,你开过刀哪能和不开刀一样舒服。我们主任为 了留个纪念,那个门到现在还没换。   这也是小概率事件,但是医生对这种小概率事件也非常“重视”。苦于一年 多来其闹的社会影响和医院领导问责,值法院判决当晚,主任宴请全科,开怀畅 饮,席间痛陈一年余惨淡人生:多次身体接触、有家不敢回、老太太搬至儿子家 生活、每次回家要多绕三五里以甩开对方、汽车玻璃反复修理花去近万大洋云云。 最后于酣畅淋漓之际,正色告吾等晚辈,此后病房门诊,所有病人一律当“刁民” 对待,违者后果自负。吾等劝之:汝身负中华骨科栋梁之责,莫以一蛇之咬而偏 害万千井绳,千万以大业为重。席间莫不唏嘘。   这个例子比较有趣,并非极端。博大家一笑。   我的本意是从2个小概率事件的关联上,大家可以看出为什么现在医生总是 不愿意多做一些事情的部分原因,职业思维的特性是这样,小概率事件,影响非 常大。 (XYS20080921) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇