◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇   关于抗生素治疗中的合理用药问题――与Linchuang君商榷   作者:白衣咸饭   读了Linchuang君《如何看待抗菌药物的合理应用——从白衣兄所举病例说 起》(XYS20081117)一文,本人深感震惊!震惊的唯一原因,是因为作为抗感染 领域的专家Linchuang君所秉持的抗生素的合理使用原则,竟然与普通大众无异, 也与学术界主流意见完全不一致,忘记了用药的最基本原则:合理使用。说到这 个问题,可谓人人皆知其理,但合理的概念及标准则很难定义。这涉及多方面的 问题,如药物的药理学和毒理学知识;对病原菌的评估;对病人器官功能的综合 评估;在妇产科还要考虑对胎儿及哺乳的影响等。此外,还要受病人经济状况及 心理因素的限制等。这大概是作为以“科学”为基础的临床科学在严谨和循证两 个基本的要义上,我们无法简单明了地定义“什么叫合理用药?”的原因之一。 恕我寡闻,我至今没有看到“合理用药”的直接定义。   但是,如果我们反过来,倒是比较容易定义几条甚至几十条不合理使用抗生 素的标准。如药物对细菌无效即抗菌谱不对;剂量不足或过大;停药过早或过晚; 用于单纯的病毒感染;不恰当的预防用药,破坏了体内的正常菌群平衡;给药途 径或给药间期不对;出现较重的毒副作用未及时停药;忽略了抗生素对胎儿或新 生儿的影响;联合用药时出现拮抗作用或药物的相互作用;出现耐药及二重感染 时未及时更换药物;过多依赖抗菌药而不及时进行外科手术及对局部感染病灶的 处理等等。尽管如此,要做到抗生素的合理使用仍然非常困难。比如病人是单纯 病毒感染还是合并有细菌感染,有时就很难判断。在临床工作中,我们只能依据 当前所能获得的有关资料(通常是零碎的,不完整的),对病人进行综合评估, 尽可能避免上述明显的不合理情况,同时尽早完善肾功能、肝功能的化验、尽早 明确病原菌及药敏试验结果,然后对所用的抗生素进行适当调整。但是如果病人 对某药已有明确的过敏史而医生没有询问病史,使用了同类药而再次发生过敏, 则显然是医生的过错。这种情况还极有可能引起医疗纠纷甚至造成医疗事故。对 于这种“反向思维”定义出来的理论,不知道Linchuang君是否同意?不同意的 话请直接批评。   临床上感染可以分为很多种类,但是,我们目前能够解决的基本上是以细菌 感染为主的感染性疾病,病毒感染性疾病尚未发明出一个大家公认有效的药物出 来,因此,在没有细菌感染的症状、体征出来之前,使用抗生素治疗或者预防 “细菌”感染,本身就是不合理的。我想,这里的专家也好,经常看新语丝的读 者也好,这个问题就不需要讨论了。因为每次把这个话题一提出来,行内行外的 人,说得够多了。这里以我前面的那个小孩为例,开始他在美国的时候,甚至刚 回中国的时候,应该还不至于有了细菌感染。他妈妈每次在他发热时,使用一点 退烧药就解决了问题。所以,在病毒感染的时候没有使用抗生素的必要。   作为感染领域的专家,Linchuang君可以为我指出一大堆有关抗生素的新的 知识和理论来,也可以教我很多新的抗菌素药物知识。这一点我是绝对承认的, 但是,抗生素经验疗法中的最基本原则是什么?是根据每个城市甚至每个医院的 细菌流行特点,使用药物;根据药物的等级从低到高使用药物,而非相反。但经 验使用药物的前提,是要有巨大的细菌培养加药敏试验数据(库),只有这样, 才能获知当地哪些细菌最流行,哪些细菌对哪些药物产生了耐药性,应该使用什 么药物等等。当国内三甲医院的检验科都不做这些检查的时候,当有医生不大懂 得如何取咽拭子培养的时候,当一个儿科专家从来没有采用过这种方法对患儿进 行过流行病学调查的时候,我可以十分自信而又武断地说:这家医院的任何人都 没有资格指责我,该用什么药或不该用什么药。你们的经验全部停留在教科书和 理论上,是理论上的专家而非解决问题的权威,跟阴阳五行理论无异。   我以前的雇主就是这样一家医院,从来不发布医院内细菌感染信息,也从来 不发布有关医院内细菌耐药性的信息。但是,现在的这家医院几乎每三个月就在 局域网上发布一次医院内培养出来的细菌和这些细菌的耐药数据。三年前这家医 院的妇产科术前主要使用青霉素和氨卞西林,外加甲硝唑预防和“治疗”围术期 感染。但是我在局域网上发现氨卞西林的耐药性在几十种细菌中的耐药性达到 92%,仅有一种细菌的敏感性在50%时,我提出氨卞西林实际上成了一个安慰剂。 这样,我们停止了氨卞西林的使用。我本来想采用青霉素作为某些手术的预防用 药,但检验科主任告诉我,青霉素在这家医院的耐药率更高,以至于他们很早就 停止使用青霉素作为药敏试验的药物之一,我放弃了青霉素。这样,我们采用头 饱唑林作为围术期用药,术前5-30分钟静脉给予2g ,术后不再使用药物。尽管 多次强调了这一点,但还是有部分医生习惯性地在手术后使用1-3天。但是,在 每次的各级行政当局的检查中,我科的抗生素使用都属于“很好”“很标准”, 在我眼中却是坏透了顶,因为绝大部分患者无需在术后使用抗生素(因为术前已 经使用了预防用药)。这样一下来,我们科的药比一直低于本地兄弟医院和本院 兄弟科室,维持在12%左右。我想,这样一个比例,应该是个值得炫耀的数据, 尽管我对此还很不满意。为什么?因为绝大部分的围术期用药没有必要,也是徒 劳的。最近的一次细菌培养与药敏试验结果表明,头饱唑林的耐药性在我院已经 接近90%。总住院医师问我怎么办,要不要换?我的观点是换也可以,不换也可 以。因为现在的手术室设备非常先进,我们吸入的空气都是经过层流后进来的, 患者的感染率已经非常低下。所谓的“预防用药”已经是个地地道道的安慰剂和 伪概念。试想,60年前,在青霉素没有进入临床以前,只要坚持正确的洗手方式, 新式接生的感染率就不到5%,现在的洗手液换得更高级了,手术室的空气也过滤 了,在妇产科手术感染率(包括其它很多科室的患者)已经极其低下的情况下, 预防用药还有什么意义?我自己的亲身经历发现,前后两种耐药率达90%甚至以 上的药物,一直作为一线围术期抗感染的药物,却没有发生过伤口感染和其它术 后感染,这种预防用药不是安慰剂是什么?非常遗憾的是,尽管我判断这是安慰 剂(安慰医生和患者双方),我很想把这个“预防用药”给废了,但却遭到了下 级医生和上级领导的集体反对。“即使是安慰剂也得用下去!出了纠纷你负责?” (某领导语)……对此,我无语。   回头来回答Linchuang君文中所指出的“白衣”错误:使用SMZco(中文名: 复方磺胺甲基异噁唑,属于磺胺类药)加红霉素这两种药物,没有使用青霉素这 类的杀菌药,所以不合理。如果我再过头一点理解的话,应该使用更好的头饱类 抗生素等等。其实,临床上难道都需要用最好的抗生素来治疗疾病么?β溶血性 链球菌固然是化脓性扁桃体的常见细菌之一,但并非每个患者都是这个细菌感染, 这也是为什么使用抗生素要先做细菌培养的原因。我本来不想拿回那张单子了, 但是,看了Linchuang君的文章后,我今天特地打电话到那家医院的同事,叫他 给我找出那孩子的细菌培养结果:流感嗜血杆菌。敏感药物:磺胺、阿奇霉素、 头饱他定、氧氟沙星和泰能(很遗憾,没有做红霉素)。在这5种药物中,氧氟 沙星禁止用于18岁以下儿童,泰能不仅很贵,而且是二线药物,阿奇霉素和头饱 他定都可以考虑使用,但是,都没有磺胺便宜。在等效的情况下,便宜就是选择 药物的首要原则。所以,我这里可以理直气壮地告诉Linchuang君,这个问题上, 你错了。我前文的基本意思是说感染了要进行细菌培养,现在国内不做这个培养, 是不对的。即使没有这张化验单上的结果,我还是坚持这样一个观点:没有培养 的经验用药,与中医无异。在病情危重或细菌培养结果出来之前的经验用药,必 须建立在强大的数据之上,而且这些数据必须是你自己所在医院(或所在地区的 许多医院)的数据,而非洋人或其它城市兄弟医院的数据。   即使是我们培养出了细菌,我们有必要一定要选择杀菌剂吗?我的答案也是 一个“否”字。对于容易产生肾炎和风湿性心脏病的β溶血性链球菌来说,使用 杀菌剂固然很好,但使用抑菌剂的药物,使细菌不再繁殖,达到治愈病情的目的, 也并非一件坏事。无论在哪本书或者论文中,我都没有读到过这样的话:使用杀 菌剂抗感染是合理的,使用抑菌剂是不合理的。而且,临床上大量的抗生素是抑 菌剂而非杀菌剂。   抗菌药物升级换代具有合理性吗?我的回答是:部分正确,部分谬误,甚至 在某些情况下毫无合理性可言!这个题目,大概可以在新语丝激起一场巨大的争 论。要是本人最近不忙,本人一定要当这场争论的带头人!抗菌药物在国内不断 地升级换代,不仅不具有任何合理性,反而是国内多年来不合理用药、广泛滥用 抗生素、到处添加抗生素后,绑架了医生和病人的一种变态结果。1990年左右, 我在阅读国外有关抗感染的文献时,当时国外有文献说喹诺酮类药(当时我所在 医院仅有氧氟沙星)的耐药率仅为3.7%,我还暗自庆幸学术界干了一件大好事。 可是,药品广泛推广的结果如何?现在这个药物的耐药率还有低于50%的吗?如 果我们再不节制地按照医药代表的旨意不断地对药物升级换代,我们总有一天, 将死于无药可用的地步。这里的我们,不仅包括我们的病人,更包括我们医生自 己,而且我们会死得比病人更加难看。但这一天之所以还没有到来,需要感谢的 不是医药代表,不是我们的良心,不是我们有了足够的金钱可以买到更新更好的 抗生素,而是我们对万古霉素的肾毒作用的恐惧,还可以使我们对那些超级耐药 菌有点作用。否则,我们早就无药可用了。在抗感染领域,Linchuang君遇到的 棘手例子,应该比我遇到的多得多吧?   我也顺便对“杂牌博士后”说几句:你的孩子不幸生在了中国,而且是很不 幸地病在北京。要是你们还住在某个不通汽车的乡下,你的孩子根本就用不着用 这么高级的抗生素。你知道吗?阿奇霉素在中国用的“很正常”,但外国人(这 里指发达国家绝不是非洲等不发达国家)才开始使用这个药(2周前一位从国外 回来的医生对我说起此事)。因为这个药太高级了点,所以他们都是先从低级的 药用起,直到最近,那些低级的药物已经不合适使用了,阿奇霉素才派上了用场。 但我们已经使用了十多年了,可以预计在不久的将来,这个药将会被淘汰,至少 要比国外早10年淘汰。这也不能完全怪医生,因为在导致中国的细菌容易产生耐 药性的因素中,既有医生,也有农业、渔业、牧业等一切与食物有关的行业,这 个话题太大了,以后再说吧。抗生素的耐药问题是怎么产生的,当今中国大陆的 医生为什么不得不把全体国人绑架为豚鼠,为国外层出不全的新生代抗生素作出 一次又一次的贡献,我期待着Linchuang君给你这个“杂牌博士后”和我等非感 染领域的人员科普。他是抗感染领域的专家,而我不是。 (XYS20081120) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇