◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇ 　　抱残守缺不是自豪资本——答白衣兄 　　作者：Linchuang 　　白衣兄写了洋洋数千字来回应我的批评，但对我指出的5个错误正面回应不 多，找来培养报告当挡箭牌，发了许多题外的感慨，可能是 “深感震惊”吧。 　　一、 大众 vs 专业人士？ 　　我所在的科室主要从事感染性疾病的诊治、抗菌药物临床评价工作，在国内 医学界有相当的声望。我当然不能藉此妄自尊大、拒绝与别人平等讨论问题，但 白衣以一个妇产科医生的身份，一上来就说我这个多年以合理应用抗菌药为职业 的人忘记了抗菌药要“合理使用”，认为我的观点“与学术界主流意见完全不一 致”，是不是过于武断、自负？ 　　白衣很不屑地震惊于我的观点“竟然与大众无异”。我倒不觉得“与大众无 异”有什么不好。在公众中尤其是受教育程度较高者对抗菌药合理应用的意义还 是有想当认识的，有偏差也主要是在怎样才是合理应用。与人们对多数事物的认 识一样，偏差是向两个方向的，既有迷信新药、贵药的，也有崇尚老药的。只是 前者的危害更为大家所认识，所以我着重谈了后者。 　　所谓公众与专业人士身份其实是相对而言并随话题不断转换的。比如说新语 丝网友在讨论地震、水利、气象预报、概率、法律问题甚至白衣在这谈论妇产科 问题时，我觉得我只是“公众”一员。只有当话题涉及医学尤其感染领域内容时， 我才敢以专业人士自许。我在此写文章，除了一点社会责任感和表达的愿望，也 还因为觉得从其他“专业人士”那里受益匪浅，觉得有点回馈才心安。知识浩如 烟海，在专业分工不断细化的今天，有谁能永远是专业人士呢？摆正自己位置才 是王道。 　　二、 合理 vs 不合理 　　我在上篇文章的“抗感染资料的基本思路”一段，谈的就是合理应用抗菌药 需要考虑的因素，一点也没忘记“合理应用”。如Nanfangyi11网友所说，有效、 安全和经济的治疗方案才是合理的，这一点大家应该认识一致。 　　但未被许多人包括不少医生认识的是，所谓有效、安全和经济的药物不是一 成不变，而是相比较而言并且随诸多因素变化而异：⑴有了抗菌活性更强的药物， 例如过去抗铜绿假单胞菌感染选用羧苄西林，现在以活性更强的哌拉西林、头孢 他啶等药物替代；⑵有了抗菌谱更广的药物，比如在一些病原学诊断不明的严重 感染，一个碳青霉烯类药物有时可以替代2～3种药物，保证对可能重要病原菌的 覆盖；⑶细菌耐药性变迁，如我在前篇文章提到的耐酶青霉素或一代头孢菌素替 代青霉素治疗葡萄球菌感染；⑷有了更安全的药物，头孢唑林尽管抗菌活性略逊 于头孢噻吩，但因为其肾毒性较小完全替代了后者（学一下白衣兄：头孢噻吩还 有多少年轻医生知道是何物？它和头孢唑林曾分别被称为先锋一号和先锋五号）； ⑸经济并不等于最便宜而在于性价比，生活水平提高也使得人们为健康付出的能 力和意愿上升。许多人愿意付出一定代价来换取更有效、更安全、更舒适和方便 的治疗；⑹当然，安全与经济还有从全局的考虑，就是要延缓耐药性发生，保证 对于各种细菌感染有储备药物；比如左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸氟喹诺酮类药 物在治疗社区呼吸道感染中无论抗菌谱、药代动力学活性、安全性、给药方便性 还是价格都表现出一定优越性，但在一些权威指南中，这些药物更多作为备选药 物被列在β内酰胺类药物、大环内酯类药物之后；⑺国内仿制品的存在，使一些 新药的价格迅速压低；⑻同类药物的新、老品种由于的作用机制、抗菌谱、适应 证相似，对细菌耐药性构成的选择压力差异不大，当新药显示出更佳性价比时， 新老交替就被被专业领域毫不犹疑地接受。 　　以阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类药物为例，它们相对于红 霉素等老品种有以下优势：⑴对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等 重要的社区呼吸道感染病原菌增强（白衣“很遗憾”检验科没做流感嗜血杆菌对 红霉素的药敏，却不知道流感嗜血杆菌天然对红霉素敏感性差----不是大量应用 后耐药性上升，按药敏规范CLSI本来就不应该做，红霉素也不推荐用于治疗流感 嗜血杆菌感染）；⑵生物利用度提高；⑶半衰期延长，减少了给药次数；⑷胃肠 道和肝脏不良反应减轻；⑸白衣眼中的高级药阿奇霉素，在敝院国产品1盒0.25 ×6粒，价格为16元（考虑到我院是上海的三甲医院，其他地区肯定还有更低的 价格），可供成人服用3天，而且由于阿奇霉素半衰期长，轻中度感染用药3天就 够了；即使是著名公司辉瑞制药的品牌产品希舒美，成人每日治疗费用也在20余 元。正因为它们相对老品种表现出的优越性，目前许多权威的社区呼吸道感染治 疗指南很早就把阿奇霉素等新大环内酯类药物列为首选药物，而克拉霉素则被作 为标准治疗方案药物之一用于治疗幽门螺杆菌感染逾10年。 　　白衣绘声绘色的描述：【你知道吗？阿奇霉素在中国用的“很正常”，但外 国人（这里指发达国家绝不是非洲等不发达国家）才开始使用这个药（2周前一 位从国外回来的医生对我说起此事）。因为这个药太高级了点，所以他们都是先 从低级的药用起，直到最近，那些低级的药物已经不合适使用了，阿奇霉素才派 上了用场】（黑括号中为白衣闲饭原文，以下同）。很不幸的是，阿奇霉素早在 1990、1991年就分别在英国、美国上市，而我国1995年口服药才上市，2005年静 脉制剂才上市。同时我查到2006年全球抗感染药销售量排行前十名，雅培的克拉 仙（克拉霉素）第六，辉瑞的品牌希舒美（阿奇霉素）第九，他们的销售额都在 6亿美元以上。而且要说明的是，阿奇霉素的原创厂商是克罗地亚的一家药厂， 也在全球销售其阿奇霉素（商品名舒美特），更别提中国、印度等新兴国家的大 量仿制品了，所以阿奇霉素在全球的实际处方量远大于此。各位不妨算算10多美 元一盒的阿奇霉素要多少人用才会达到6亿的销售量，如果刚开始应用怎么会有 这么大处方量？而且如前所述，阿奇霉素等新大环内酯类药物替代老品种并不是 后者因为耐药性等原因“不合适使用了”，只是前者抗菌活性、药代动力学特点 和耐受性更好而已。我不知道那一位“从国外回来的医生”是睁着眼睛说瞎话， 还是在津巴布韦呆了10多年刚回来？ 　　三、 高级药vs 低级药？ 　　目前抗菌药物种类繁多不仅是人类在医药开发中必然的产物，也是临床实践 的需要，多数现存的抗菌药物品种，均有其针对特定病原体、特定感染部位或特 定人群的优点，具有特定的临床地位。同时，抗菌药物的多样性（作用机制也多 样），对于防止或延缓细菌耐药性产生也有重要意义。 　　所以我们不能笼统说哪一种抗菌药物是好的或高级的，只能说具体在某位患 者、某个部位的某些特定病原体感染何种药物是恰当的选择。比如衣原体、支原 体、军团菌等不典型病原体感染和肺孢子菌（过去叫卡氏肺孢子虫）如果用白衣 心中的高级药碳青霉烯类药物就无效，前者应该用阿奇霉素、红霉素，后者应该 用白衣心中的低级药SMZco。 　　抗菌治疗也不是白衣所说的“先从低级药用起”，而是根据对病原菌及其药 敏的判断选择有效药物。所谓“先从低级药用起”等同拿病人生命开玩笑。设想 战争中看见敌人坦克来了，不是直接用反坦克导弹，而是先去试扔石头、开枪、 扔手榴弹，这不是找死吗？ 　　所以评判是否合理用药主要看是否用得其所而不是分高级、低级，就好比白 衣兄放在妇产科可当大任，如果请他感染科或儿科去当主治医师可能是个糟糕决 定，要是让他去当建筑工就造孽（不仅浪费人才、他可能还没有吃苦耐劳的农民 工干得好）。 　　白衣开口闭口“高级”、“低级”，显得有些外行了！ 　　四、 普遍规律 vs 本地的流行病学 　　其实我在上篇文章的“抗感染资料的基本思路”一段也强调了要根据本地、 近期的病原学构成、细菌耐药性等流行病学资料决定治疗方案。问题在於本地流 行病学资料并不等于某个医生的所谓感觉或经验，而是来自于按严格方法规定收 集的、样本达到一定规模的数据。而且许多疾病在流行病学上有其共同规律，以 我们讨论的化脓性扁桃体炎为例，现有的资料都一致的显示其病原菌主要为A、C、 G组β溶血性链球菌，而且对青霉素、阿莫西林、头孢菌素多年来保持了很高的 敏感性，全世界的指南都是把青霉素类药物列为治疗β溶血性链球菌的首选药物。 　　另外，白衣很自豪地谈了自己在预防用药上的经验，诸如青霉素、氨苄西林 不用于外科预防的观点是对的---因为外科预防用药的头号目标通常是防治手术 切口葡萄球菌感染，而现在葡萄球菌大多数因产酶对它们耐药。但白衣对预防用 药是安慰剂的看法是错的，他以为洗手和层流可以杜绝感染，不知道目前技术无 法完全清除手术室环境、患者体表和体内的细菌，因此在一些特定患者和特定手 术仍需要预防用药。他的所谓经验并没有说服力，既非随机对照，病例数在剔除 一些本无预防用药指征的病例后也非常小-----因为正常情况下妇产科伤口感染 率本来就不高，要得出统计学差异需要很大样本。 　　建议白衣兄去看看卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（网上可以 找到）中关于手术预防用药原则部分。 　　五、 Linchuang vs 白衣闲饭 　　 我在上一篇文章中指出白衣的5个错误，白衣只回答了一个半。 　　他没有回答为什么对要这样一个全无联合用药指征的病例联合用药，这难道 不是滥用药？？ 　　关于为什么他不用杀菌剂，他理直气壮认为让细菌不繁殖就好，竟不知道在 所有权威感染专著、手册和指南上都强调治疗急性化脓性扁桃体炎，清除β溶血 性链球菌是第一目标，并为保证充分清除规定疗程应达10天。因为β溶血性链球 菌诱发的风湿热、急性肾小球肾炎不仅威胁生命，而且可能留下严重后遗症。 　　但我还是要问一下白衣，如果你给这孩子用诸多权威指南都推荐的青霉素G、 阿莫西林、其他青霉素类药物或一、二代头孢菌素就是滥用药？你不觉得你的朋 友更愿意也可以很轻松地稍微多付一点钱让他的孩子接受更有效、更安全、更舒 适的治疗吗？ 　　白衣未充分认识β溶血性链球菌是主要病原体，选用了2种耐药率高的2种抑 菌剂联合治疗的错误经验治疗方案，同时断言：【当国内三甲医院的检验科都不 做这些检查的时候，当有医生不大懂得如何取咽拭子培养的时候，当一个儿科专 家从来没有采用过这种方法对患儿进行过流行病学调查的时候，我可以十分自信 而又武断地说：这家医院的任何人都没有资格指责我，该用什么药或不该用什么 药。你们的经验全部停留在教科书和理论上，是理论上的专家而非解决问题的权 威，跟阴阳五行理论无异。】这种强辩是极其可笑的，难道贵市没有做过流行病 学研究，就可以推测贵市女性的子宫会长到胸腔里去？理论和教科书是无数前人 实践的科学总结，尽管我们不能迷信，但在无确凿证据否认他之前仍应作为实践 依据---在自己不擅长的领域尤应如此。没法想象白衣这样一位受过如此多正规 教育的医生会公然蔑视理论。更可笑的是白衣强调咽拭子培养的重要性并费尽周 折做了，却直至需要和我争辩才去管它的结果，这样的培养有何意义？ 　　白衣大肆责备三甲医院不做咽拭子培养，其实是自己有误解。对临床微生物 室来说，他们并不排斥这类标本的培养，只是没和临床医生协调好谁来留标本而 已。为什么现在咽拭子少做，因为它仅对于诊断咽部、扁桃体感染病原有益，而 这类感染大多数为轻中度社区感染，出于卫生经济学考虑即使发达国家并不推荐 常规作细菌培养。倒是有些人滥做咽拭子培养，把咽部寄殖菌当成病原菌或以此 推测下呼吸道感染病原菌，继而滥用抗菌药。 　　在获得培养结果后，白衣不知道任何培养结果需要甄别污染、寄殖还是感染。 在化脓性扁桃体炎的病原体构成的诸多流行病学数据中，几乎是没有流感嗜血杆 菌位置的，而同时在健康儿童中该菌携带率可达80%。因此对该菌是否为病原菌， 至少还要向临床微生物室了解该菌是否为优势菌。顺便说一句，白衣提到的药敏 结果对比CLSI规定存在该做的药物没做（比如阿莫西林、头孢呋辛）、不该做的 做了（碳青霉烯类药物仅在脑脊液培养时做，且应该选美罗培南，因为亚胺培南 不用于脑膜炎）现象。 　　六、 唯“新”、唯贵 vs 以用老药为荣 　　无疑，我们国家临床抗菌药物不合理应用问题非常严重。其中一个极端是无 指征应用，用药品种唯“新”、唯贵，疗程过长等。另一个极端是矫枉过正，忘 记了合理应用的出发点和基本原则，罔顾药物推陈出新、细菌耐药性节节攀升的 事实，把用老药当成了信条，抱残守缺却充满医术和道德的优越感。后者同样危 害严重，就好比我们因为担心营养过剩，就去吃米糠、树皮一样，希望大家对此 也有充分认识。 　　白衣煽情地对杂牌博士后网友说：【要是你们还住在某个不通汽车的乡下， 你的孩子根本就用不着用这么高级的抗生素。】我可以接下去说：是呀，那些在 穷县僻壤的孩子多幸福，他们不需要担心肥胖，不会被父母逼着弹钢琴，也不用 为考试烦恼---因为他们就没书念。我甚至在想，古代的孩子更幸福，他们根本 就不用吃抗菌药。 　　把医学进步当成不幸，白衣兄和新语丝批判的某些“环保人士”一定会有许 多共同语言！ (XYS20081125) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇