◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇   答张定兴网友   作者:笑瞳   看了张定兴网友对我答学习者网友的质疑,我再谈一些看法。   1. 关于弱视轴向的问题。   通过qinli、张定兴及我三人的往复回答,我想读者应该明确了本例中“右 眼在180°子午线上有2.25屈光度远视,90°子午线上有0.75(2.25+(-1.50)) 屈光度远视”这一正确解释,通过交流使大家明白这样一个事实就好了。科普文 章,重要的是传达正确知识,不能说因为要使人易于理解,而传达一个错误信息, 所以张定兴网友不能为了避免多引进一个新数据“90°”使人糊涂,而把90°子 午线的屈光力硬套在180°子午线上,因为这毕竟是一个错误的理解。   2. 关于阿托品(atropine)眼液及其使用。   首先,张定兴网友提到西方发达国家(美国?)已停止使用阿托品 (atropine),而代以环喷托酯(cyclopentolate)了。确实如此,美国儿科学会 和美国斜视与小儿眼科学会2008年发布的《新生儿、婴儿及儿童的红光反射检查 声明》中建议9个月以下婴儿扩瞳检查滴用0.25%环喷托酯及2.5%苯肾上腺素 (phenylephrine) 复方眼液(避免用阿托品眼液),而9个月以上者则用1%托 吡卡胺或2.5%苯肾上腺素眼液或0.25%环喷托酯及2.5%苯肾上腺素复方眼液。但 阿托品并未在儿童眼科用药中消失。据我所知,在澳大利亚,弱视治疗中仍在使 用阿托品眼液模糊健眼视力的抑制疗法,以促进弱视眼的视力提高。虽然阿托品 可能产生副作用,但一周只需用药一次,能克服遮盖治疗中的儿童依从性困难, 因此这是弱视治疗手段的一种选择。而且,国内多数医院眼科仍在使用阿托品眼 液进行必要的儿童扩瞳屈光检查(当然不是每个7岁以下的孩子都用)。天津眼科 医院、广州中山眼科中心等国内眼科第一梯队的情况也大致如此。那么,国内小 儿眼科扩瞳为何仍使用阿托品呢?因为阿托品作为强力的睫状肌麻痹剂,其松弛 调节效果确实,可帮助医师准确了解儿童的屈光状态。同时阿托品还很便宜。而 且只要使用方法得当,很少出现严重的甚至致死的毒性反应。我在中南一省级医 院从事眼科临床十几年,至少在我的从业经历中从未见过一例阿托品滴眼液所致 的死亡病例。   下面再说一下阿托品这个药物。张定兴网友将阿托品界定为“剧毒药物”有 欠妥当。我们可说某些化学品是剧毒品,但用“剧毒”一词来描述某种临床常用 药,尤其是阿托品这一曾经广泛使用如今仍有临床价值的经典药物,会导致患者 或非专业人士产生不必要的恐慌。我觉得还是用“毒副作用较强”较为恰当。我 们可以洋地黄强心苷类药物作为比较。洋地黄类药物是临床上治疗心力衰竭的重 要药物,但它们治疗窗窄,会引起严重的心脏、神经及胃肠道毒性反应。因此洋 地黄类药物在国内仅限于院内使用。如果洋地黄类药物勉强可以称为剧毒,允许 院外使用的阿托品滴眼液无论如何也够不上剧毒二字。阿托品不良反应的特点主 要不在其“毒性强”,而在于其“副作用广泛”,这一点与其作用机制有关(篇 幅所限,在此不表)。但阿托品作为滴眼剂使用时,剂量小且其作用范围比较局 限。只要使用得当,一般不会产生严重的全身性的副作用。临床上,我们明确告 知家长可能存在的副作用。并且强调在点药后要压迫泪囊区3分钟以上,擦去流 到眼外皮肤的药液,以尽量避免或减少阿托品经鼻泪管粘膜和皮肤吸收所致的全 身副作用。一旦出现严重副作用,立即停药并迅速就医。   3. 关于弱视的问题   1)我并非对本例这孩子是否弱视走火入魔。因为学习者提到侄女视力不佳, 我当然要问清楚裸眼视力和矫正视力到底是多少。同时这也是因为我在临床上看 到很多被耽误治疗的孩子而想多提醒一下做家长的不要太马虎,并非针对学习者。 另外,客观屈光中的散光虽然经眼的其他代偿机制而在主观屈光中不表现出来, 但在客观屈光中仍然存在。我所说的不能消除就是这个意思。当然,这个散光度 数可能对视力没大的影响,也不必在意。事实上世上也没有完美屈光的眼睛,只 要视功能基本正常,一定程度的近视、远视、散光都无所谓,不一定需戴镜矫正。   张定兴网友提到“小孩的屈光不正程度两眼很相近,没有废用性弱视的可 能”。这句话有两个问题。首先,学习者侄女双眼屈光不正程度相近,不应表述 为“没有废用性弱视的可能”,而应为“没有屈光参差性弱视的可能”。其次, 目前(国内)多不用“废用性弱视”这一概念,而改称“形觉剥夺性弱视”。 《中华眼科学》弱视按病因分类是这样的:斜视性弱视、屈光参差性弱视、形觉 剥夺性弱视、先天性弱视、屈光不正性弱视。   2)我所说的穿珠子、描红等属于近距离活动。发达国家也有采用精细手工、 下棋、填字游戏、电脑游戏、阅读书籍等近距离活动治疗弱视的研究,其中部分 研究显示这些近距离活动有益于弱视治疗。这些近距离活动都是在配戴了合适度 数的眼镜并遮盖健眼的情况下所做的。当然,对这种近距离活动是否有效目前缺 乏定论。很多患儿家长要求购买弱视治疗仪,但我觉得治疗仪花钱不少,疗效也 不确切,所以并不建议购买。而穿珠子、刺绣、绘画这种近距离活动儿童可以在 家中自行开展(不需去医院),且不需额外费用,而且家长觉得如果不做点什么 他们是不放心的,所以如果不是高度近视(过多近距离视物会加重近视)的弱视 儿童,我还是建议尝试这些训练的,因为有时临床上的事情,无害而可能有益的, 是值得一试的。   参考资料    1.http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ClinicalStatements_Content. aspx?cid=b2d084bd-00e7-4a33-aa18-b186d1d8714d   2.Amblyopia treatment: an evidence-based approach to maximising treatment outcome.Webber AL.Clin Exp Optom. 2007 Jul;90(4):250-7.   3. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, Arnold RW, Johnson DA, Klimek DL, Kraker RT, Lee KA, Lyon DW, Nosel ER, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Tamkins S; Pediatric Eye Disease Investigator Group.J AAPOS. 2005 Apr;9(2):129-36. (XYS20090204) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇