◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇   落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了(中)   作者:黄建始   为什么国人至今还受过时落后生物医学模式的影响?   为什么发达国家早在35年前(1974年)就开始实现医学模式的转换(以加拿 大政府拉龙德报告为标志),改变观念,抛弃落后的生物医学模式,以生物-心 理-社会-环境医学模式指导国民的健康维护和健康改善并取得举世瞩目的国民健 康成就,而我国从决策者,医护人员到媒体,普通老百姓至今还基本停留在落后 的生物医学模式思维里,用陈旧过时的观念指导行动,以至于今天还在犯发达国 家曾经犯过现在正在纠正的观念和政策错误?为什么我国从1950年就确立了“预 防为主”的卫生工作方针【1】,59年后的今天主流媒体还在欢呼新医改方案 “为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景” “标志着中国人将迈进一个‘病 有所医’的时代”? 【2】为什么早在上世纪80年代中国有识之士就已经开始呼 唤医学模式的转变,【3】29年后的今天落后过时生物医学模式对我国医疗卫生 领域的统治反而变本加厉?要真正认识目前发生在神州大地上的这种现象,从根 本上改变观念,我们有必要对解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史做一 简单的回顾,并将医学模式在中国的演变史放在近代和现代史的大背景下进行思 考和探讨,以期找到病源,彻底治本。因为在历史发生巨变的时期,往往是观念 的改变先于其他改变。没有三十年前的解放思想,转变观念,就不会有今天中国 因改革开放而带来的巨大成就。在医疗卫生领域,观念错了,一错皆错。如果每 个人都只盲目地关注疾病,疾病必将折磨每个人。在21世纪的今天,我们应该明 智地与时俱进,选择建立在科学基础上的生物-心理-社会-环境新医学模式指导 我们的行动,全力维护和改善每个人的健康,每个人都科学地管理健康,健康必 将伴随每个人。   人类健康-疾病模式演变的历史回顾   通常人类用特定的模式来解释各种自然现象。模式,就是用于解释自然现象, 消除困惑的信仰系统。【4】医学模式就是人类解释健康-疾病现象的信仰系统。 在人类的历史长河中,用于解释健康-疾病的医学模式经过多次变迁,反映了人 类认识自然的螺旋式上升的演进过程。下面选择历史上有代表性的主要医学模式 做一简单回顾。   人类早期对健康的认识是从疾病开始的。当时人类认为没有疾病1就是健康。 那么什么是疾病呢?从最早的医学模式来看,疾病其实是一个语言学上的词汇, 用来称呼有人类以来就存在的,可能发生在社会任何成员身上的一类特有的,影 响到人类的生存和发展的现象。12 000年前的史前文化认为,疾病这种现象是由 体外邪魔侵入人体产生的。【8】把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病,恢复 健康。考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术 (trephination)为病人驱除邪魔的证据。【9】3 800年前的巴比伦和亚述时期, 人类健康被认为是上帝的恩赐,疾病是来自上帝的惩罚。这种健康-疾病观念在 希伯来人中一直延续到3 000年前。【9】可以说,在医学的最原始阶段,人类认 为健康-疾病现象是由神灵或魔鬼造成的。因此,祈祷和驱邪是当时维护健康, 治疗疾病的主要手段。有学者将见诸于所有古代文明的这类超自然的医学模式称 为“神道医学”。【10】   大约在2 500年前,西方医学之父希波克拉底(Hippocrates)诞生于希腊爱 琴海东南面的科斯岛。希波克拉底和他的追随者挑战了几千年以来占主导地位的 神道医学,首开经验医学之先,认为疾病不是神灵或魔鬼等人体以外的超自然因 素所导致的,而是有其人体自身存在的自然原因,这些自身的原因是可以探知的。 【10】希波克拉底认为“人体包括血液,黏液,黄胆汁和黑胆汁。正是这四种成 份构成了人体的健康和病痛。健康就是这四种物质相互之间在浓度和数量上都处 于合适的比例并且相互融合的一种状态。”四种体液分别代表四种元素与器官, 其成分比例随季节和年龄的变化而变化。“所有的人类疾病都是由胆汁和黏液产 生的。胆汁或黏液,无论其中哪一种变得过湿,过干,过热或过冷就会致病,而 引起上述变化的因素有食物,饮料,劳累,外伤,气味,所见所闻的刺激,纵欲 以及冷热等等。”【11】希波克拉底的名著《空气、水和地方》提出不健康状态 或疾病是人与环境不平衡的结果,认为环境—包括气候、土壤、水、生活方式及 营养所导致的体液失衡,是导致古希腊人生病的主要原因。这充分体现了古希腊 时代的整体医学(Holistic Medicine)观。【12】既然疾病是由于体液失衡引 起的,就可以通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康的 目的。具体手段有导泻,催吐,静脉放血,食养法,灼疗法,药物,运动锻炼和 外科手术等。据考证,流传至今的《希波克拉底文集》并非一人一时之作,而是 一批追随者经过至少一百年的努力,融入了同时代其他希腊名医的成就而写成的。 【10,13】同一时期稍早的希腊哲学家恩培多克勒提出宇宙万物由水、土、气、 火、四种基本元素构成。生命是由一种独特的“元气(灵气)”来维持的。元气 运行全身,借助气管与外界相连,维持生命的平衡。学界相信这一理论对希波克 拉底的体液平衡学说有重要影响【10】   无独有偶,在大约相同或稍早的时期,中国的医家也在与疾病斗争的长期实 践中从神道医学进入经验医学。大约在2 400年前,中国众多医家经过长期的努 力,编撰了大型传世医学理论著作《黄帝内经》,对中医学理论体系(阴阳五行、 五运六气、藏象经络、病因病机、治则治法,预防养生以及在上述理论指导下的 辨证论治)的构建产生了重要而深远的影响。《黄帝内经》认为,人体正常的生 命活动过程体现了阴阳平衡。疾病就是因为内因和外因破坏了人体的阴阳平衡而 导致的。人体受自然界的影响会相应地产生生理上的适应和病理上的反应。中医 认为,正气存内,邪不可干。“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”,太过或 不及的风、寒、暑、湿、燥、火就是“六淫”,六淫致病。同时,内伤七情也可 致病。七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。七情在一般情况下属于正常生理现 象,但波动过于激烈或持续过长,就会导致机体多种功能紊乱而生病。 因此, 治疗疾病必须“治病求本”,“调整阴阳”,“急则治其标,缓则治其本”, “治未病”和“扶正祛邪”等。【14】   比较东西方建立在经验基础上的医学模式和医学理论体系,我们可以发现, 中医学的整体观与古希腊医学的整体医学观;《黄帝内经》中的阴阳平衡学说与 《希波克拉底文集》中的体液平衡学说;源自思想家左丘明的中医五行学说(水、 火、木、金、土五元素)与古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说(水、土、气、 火);中医学中的“气”或“元气”与恩培多克勒的“元气”或“灵气”;中医 学“治病求本”,“调整阴阳”和“扶正祛邪”的治则治法与古希腊医学“通过 改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康”的治疗原则都有着 惊人的相似之处。   客观地看,无论是东方还是西方,在十九世纪自然科学迅猛发展之前,建立 在临床实践基础上的经验医学模式对疾病的理解都十分笼统,“知其然不知所以 然”,医生只能是根据自己对患者的观察和分析,结合自己或他人的经验,采用 笼统的“调整阴阳”,“扶正祛邪”,“控制引起体液失衡的原因”来指导治疗, 因为没有针对性的,立竿见影的诊断和治疗手段,只能强调通过饮食调理,按摩、 锻炼、养生等自然途径来促进康复。医生的具体治疗手段主要是提供关于生活方 式治疗的意见,给予非特异性的药物和其他辅助手段来支持身体功能的恢复,缓 解疾病的进程。通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式(正气存内,邪 不可干)是当时最主要的医学实践之一。【10,15】   然而,建立在临床经验之上的西方体液平衡医学模式或东方阴阳平衡医学模 式对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题都基本上无能为 力。19世纪初,西方25%的儿童活不过二岁,50%以上的儿童活不过十岁,婴儿死 亡率在200-300%0之间。在美国,1912年孕产妇死亡率是十万分之六百多,婴儿 死亡率是千分之一百多。十四世纪的鼠疫大流行,在五年时间里夺去了欧洲二千 五百万人的性命。随着工业化和城市化的进展,传染病对人类的健康威胁越来越 大。1854年,伦敦一条街周围霍乱暴发,曾经出现过5天内死亡127人,三周内死 亡500人的悲剧。【10,16,17,18】中国20世纪上半叶有记录的主要鼠疫流行 就发生了27次,几乎遍布全国,至少死亡38万人。福建省1945年鼠疫流行,发病 24 914人,死亡19 376人。【19】有学者研究医学史后发现,西方是在19世纪 现代微生物和免疫学诞生之后才实现了对传染病的有效控制;中国则是在20世纪 下半叶才真正实现了对传染病的有效控制。【19】   经验医学模式统治医学界2 000多年。直到十九世纪才被以生物医学为基础 的理性医学模式所逐渐取代。十九世纪早期,在政治和社会变革及文化思潮的影 响下,唯物主义开始占优势并促进了自然科学和技术的发展,随之新的理性医学 概念和生物医学模式开始出现:最重要的医学问题必须在微生物中求得解决,健 康与疾病的问题必须用生理学和生物化学的实验结果来回答。自1675年列文虎克 使用显微镜后,细菌学和病理学等学科开始飞跃,带来了医学模式上的革命。主 流社会彻底抛弃了主导西方医学二千多年的体液平衡经验医学模式,“单因单病” 和“病在细胞”的生物医学模式开始主导西方医学:每个病都有相对应的精确病 因(从笼统的失衡概念到具体的细菌,病毒,营养素缺乏等)和病变部位(从泛 泛的大脏器到细胞和分子水平),疫苗,药物和手术是治疗疾病最好的方法。十 九世纪末巴斯特和科霍等发现了病原微生物如霍乱弧菌、伤寒杆菌、鼠疫杆菌等。 二次世界大战以来细菌学,免疫学和现代药物学的最新进展应用到有组织的公共 卫生领域,使人类首次主动地控制了许多人类一直只能被动无奈受害的传染病如 鼠疫、霍乱、伤寒、黄热病、白喉,百日咳,破伤风,痢疾、肺结核,麻疹,风 疹等。由于细菌学帮助人们在微观世界里找到了许多疾病的发病原因,于是就给 人们带来了一个印象:好像所有的疾病都是由细菌或病毒引起的,通过化学和生 物学手段找到杀死细菌或病毒的药物就能解决问题。【16】1908年埃里奇(Paul Ehrlich)发现治疗梅毒的有效药物洒尔佛散(Salvarsan),1930年代发现磺胺 类药物。1940年代,佛来明(Alexander Fleming)发现青霉素,瓦克斯门 (Selman Waksman)发现链霉素。这些发现和随后大量各种抗生素的发现,的确 为传染病的治疗提供了威力强大的武器。对于化学品在身体内所起作用的知识根 本地改变了现代治疗学的方向。随着疫苗,抗生素,加上营养改善和整体生活水 平的提高,导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率及孕产妇死亡率和婴儿死亡 率大幅度下降,人的平均期望寿命显著增长。【17】   然而,建立在近代自然科学基础上的生物医学模式追求因果性规律,把理性 片面发展为“工具理性”,用“观察,假设,求证,结论”的逻辑对生命过程进 行越来越细致的分析,完全背离了理性的完整性,使得健康-疾病的过程很容易 被误解为一系列精密的机械和化学步骤的总和,生物因素(甚至是理化因素)决 定一切。人体各部分的有机整合,人与环境的互相影响,躯体,精神和社会的和 谐关联都不见了,人的医学被还原为普通意义上的生物学,还原为生物物理学和 /或生物化学,甚至进一步还原为非生物学意义上的物理学和化学。经验医学中 的宝贵的整体医学观在生物医学模式控制传染病的凯歌声中无情地抛弃了。然而, 人并不是单纯的生物人,人的社会属性决定了人的健康-疾病状态决不会仅有生 物属性所决定,更多的是由其社会属性所决定。【10,20,21】即使是传染病的 发生和流行,也受许多非生物学因素影响,如国际和国内旅游,生物恐怖,医院 感染,移民和城市化等【22】。英国流行病学家马默特经过25年的研究发现,社 会地位越高的人,健康水平越高。当人们的物质生活水平超过一定的阈值后,能 够在多大程度上掌握自己的人生和参与社会生活直接影响到人们的健康、幸福和 长寿。在美国首都华盛顿,从市中心到相邻的马里兰州蒙哥马利县,每隔1.6公 里,居民的预期寿命就相差1.5岁,居住在两端的黑人贫民和白人富翁,预期寿 命相差20年。【22】自20世纪下半叶开始,随着人类文明的发展和现代化的进程, 影响健康的非生物医学因素越来越多,在健康-疾病的动态平衡关系中越来越重 要。生物医学模式驱使的现代医学高度专业化,分科化和局部化的弊端开始越来 越明显【10】上世纪50年代,发达国家基本上控制了传染性疾病和感染性疾病之 后,心脏病和恶性肿瘤等慢性非传染病开始威胁人类的健康。单因单病的生物医 学模式指导不了慢性病的防治。科学家开始研究新问题,总结新经验,始于1940 年代的以弗兰明汉心脏研究2为代表的对心血管疾病的研究和始于1950年代的以 杜尔和希尔的吸烟和肺癌关系研究3为标志的对癌症的研究为现代医学对非传染 病采用预防和干预健康危险因素4的新途径提供了大量可靠的科学根据。到1970 年代,已经有足够的科学证据提出“健康危险因素”的概念和“多因多病的生物 -心理-社会-环境新医学模式”。【28】新医学模式认为,疾病的产生除了生物 学原因之外,人的心理、社会、环境因素也会发挥很大影响。因此,对于国民健 康来说,最重要的不仅仅是医疗,还包括改变自然和社会环境及调动人们维护自 身健康的积极性,改变不健康的行为和习惯。我们追求的应该是健康,不应该是 仅仅看病。始于1940年代,因健康新需求和科学新进展所产生的多因多病的生物 -心理-社会-环境新医学模式,到上世纪七十年代基本成熟。在多因多病的生物- 心理-社会-环境新医学模式的指导下,西方从决策者、医护人员到媒体和普通老 百姓都积极维护自己的健康,抽烟,酗酒,缺少运动,高胆固醇和高血压等健康 危险因素已经成为西方家喻户晓的名词。通过预防和控制心血管疾病,从1972年 到2004年,美国心血管病的死亡率下降了58%。【29】   应该指出的是,西方医学在近代实现医学模式转变的过程中医学教育起到了 举足轻重的作用。美国1910年的福勒斯纳(Flexner)报告对建立美国和加拿大 的现代医学教育制度和实现从经验医学模式向生物医学模式转变过程中的影响是 巨大的。由于该报告的发表和建议落实,美国和加拿大的医学院校从1910年的 155所下降到1935年的66所。福勒斯纳报告的作用在今天被公认是在北美洲创立 了一个延续至今的先进的医学教育模式。这个模式是建立在当时十分先进的生物 医学模式的基础上的,强调医学长学制精英教育,医学教育与医学科学研究紧密 结合,政府和学术团体对医学院校的管理和规范等。【30】应该说,福勒斯纳报 告促进了西方主流社会实现医学模式的转换,彻底抛弃了主导西方医学二千多年 的体液平衡经验医学模式,使西方医学能够轻装上阵,逐渐地成为今天全球现代 医学的主流,以至于我们往往会下意识地将现代医学和西方医学等同起来。需要 指出的是,西方医学在十九世纪实现医学模式转变的过程中,矫枉过正,开始忽 视了经验医学模式中宝贵的整体医学观。然而,在上世纪七十年代现代医学实现 从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变中,整体医学观重新被 予以重视。而中国由于历史的原因,医学在上世纪上半叶并没有与世界医学接轨, 没有条件全面交流分享世界医学的新进展,没有机会系统地接受生物医学模式, 没有能力和条件摆脱经验医学加在我国医学界的沉重负担,没有条件和资源建立 统一的医学教育系统。虽然上世纪下半叶我国开始建立医学教育系统,但走了不 少弯路。在西方发达国家已经开始从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学 模式的转变时,我们还没有完成从经验医学向生物医学模式的转变。由于观念上 的落后,认识上的偏差,以及受十分落后的经验医学模式的束缚,从上世纪下半 叶至今我们从决策者到医护人员,到老百姓在行动上都采取了许多完全违法科学 原理,南辕北辙的措施,造成中国今天仍然被过时落后的生物医学模式统治的不 幸局面,出现了中国在和平崛起后却是健康资源一方面十分紧缺,一方面十分浪 费的既奇怪又矛盾的现象。具体分析讨论和建议将在下篇中展开。   1 在英文中,有三个单词都可以翻译成中文的疾病。1.Disease, 从字面上 看,指的是舒适的反面,泛指所有偏离正常健康的状态。从学术上来看,疾病是 一个由临床,病理学,和流行病学标准界定的,能够系统地予以研究的一个概念, 主要指在生理上和/或心理上偏离了正常功能的状态。在生物医学模式下, disease所指的是生物学意义上的疾病,可以通过病理学的特征来诊断。 2. Illness指一个人经历疾病的主观感觉。研究illness主要是直接对所经历的痛苦 的现象进行分析。一个人可以有严重的disease但没有illness,如高血压;也可 以有严重的illness但没有disease, 如忧郁症。 3.Sickness 主要是指社会对一 个人患病时社会功能障碍的承认,常用的是“病人角色”(Sick role). 病人 角色是医学社会学用于描述病人行为的专业词汇,具有病人角色的人通常有以下 特点,失去独立自主性,依赖性,一系列的情绪表现如生气,消极,经常哭泣等。 病人角色可以使病人免去一些正常人应该承担的责任和获取一些优待,如休病假, 得到一些紧缺物质等。简言之,disease是指生理或心理机能障碍,illness是指 个人感到不适的状况,而sickness则指当个人患病时所出现的某种社会功能障碍 的状况。【5,6,7】   2 弗兰明汉心脏研究(Framingham Heart Study)是美国卫生和人类服务部 公共卫生服务署在美国麻州波士顿市郊区弗兰明汉社区开展的一系列关于心脏病 的流行病学队列研究。该研究由公共卫生署副署长芒厅(Joseph Mountin)推动, 1948年开始,一直持续至今。道柏医生(Thomas R. Dawber)是弗兰明汉心脏研 究的首任主任。1948年前,流行病学主要研究传染病的防控。开展弗兰明汉心脏 研究是因为二次世界大战后心脏病已经成为美国人的第一死因。该研究首次选择 研究非传染病,首次研究生活方式和疾病的关系,首次在研究对象中包括女性。 该研究至今已经研究了几代人。1948年的第一代研究队列包括5,209名30岁-60 岁的健康居民。每2-4年对研究对象进行一次系统全面的体检和面试,并请研究 对象自填问卷收集吸烟,喝酒,运动,和营养等生活方式资料。之后对研究对象 是否出现心血管事件进行观察,不进行任何干预。1971年的第二代研究队列包括 5,124名第一代研究对象的子女及配偶。弗兰明汉心脏研究可以分为三个阶段。 第一阶段是研究的前30年,是传统的流行病学队列研究,通过收集资料和观察分 析发现有高胆固醇,高血压,吸烟的研究对象更容易发生心脏病。第二阶段开始 于1970年代,新技术应用到研究中去测量和动态追踪监测心脏功能。第三阶段始 于1980年代后期,分子和基因水平的研究开始引进,发现了与临床危险因素和心 脏病有关的基因。今天我们知道的心脏病和中风的危险因素绝大部分来自弗兰明 汉心脏研究。该研究的意义在于为现代公共卫生提供了预防的科学证据,从根本 上改变了人们对非传染病的观念。1948年前,人们认为得非传染病是运气不好。 弗兰明汉心脏研究确认了心脏病危险因素,医生可以在早期发现和治疗这些危险 因素来防止心脏病发生,人们也可以自己主动培养健康的生活方式来减少危险因 素把握自己的健康。弗兰明汉心脏研究开发的心脏病危险因素评价表现在已经在 预防医学和健康管理实践中广泛应用。【23】   3 杜尔和希尔的吸烟和肺癌关系研究:尽管早在1915年就有文献显示烟草中 有致癌因素,但杜尔和希尔通过一系列的流行病学病例对照研究和队列研究证明 了吸烟和肺癌之间存在病因学关系。杜尔和希尔在1948年到1952年之间,组织面 试了英国三十多家医院的近5,000名病人,包括1465名肺癌病人和两组配对的对 照组其他病人。面试问题包括职业史,住家冬天取暖方式,呼吸系统疾病史,吸 烟史等。这个病例对照研究显示吸烟和肺癌之间的关系是确切存在的。接着,他 们进行了英国医生死亡率队列研究。从1951年开始对4万名英国医生进行了长达 40多年的追踪观察。每5年随访一次,通过明信片收集研究对象吸烟习惯的资料 并告知将来会查阅研究对象的死亡证明以验证吸烟导致肺癌的假说。第一个5年 的随访结果公布后,不少医生开始戒烟。这一现象本身为杜尔和希尔提供了一个 自然的实验对照研究,可以发现戒烟和继续吸烟和肺癌的不同关系。【24,25, 26】   4健康危险因素的概念:能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素,或者是 能使健康不良后果发生概率增加的因素。危险因素的概念最早见于1950年代见于 弗兰明汉心脏研究报告中,指的是一些增加疾病危险的可预测的因素如饮食,运 动,吸烟,喝酒等行为和生活方式因素,生物学特征和遗传因素,其他与健康相 关的因素以及环境暴露等因素。危险因素可以分为两类:(1)直接与疾病的后 果有关,如不系安全带在两车相撞时增加受伤的危险;(2)间接与疾病的后果 有关,如破坏大气臭氧层的物质,可以增加对阳光紫外线的暴露程度而间接增加 皮肤癌的危险。【27】   参考文献:   1.黄树则,林士笑主编.当代中国的卫生事业。中国社会科学出版社,北京, 1986,1-4.   2.人民时评,迈向“病有所医”新时代,《人民日报》,2009年4月7日?05版.   3.黎风,需要新的医学模式:对生物医学模式的挑战.医学与哲学,1980.3.   4. 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