◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   谈医患关系与医疗纠纷   作者:白衣咸饭   这是我书面答复科学新闻记者白晨先生的几个问题,原准备发在我的博客上, 但突然发现无法在博客上更新。因此,希望占用新语丝一角,能全部发表。前9 个问题写于3月4日-5日,后来做了一些修改,时间大概是6-8号左右。后来白先 生又加问了3个问题,成书于3月10日。从成文到今天,时间已经过去了一个月, 发现有些认识还有一些待完善,但我尽量保持当初交给白先生的原件原意。对于 二次医改的话题,原文中也有一些涉及,但是由于很不成熟,这次没有在这里发 表。期望以后想明白后,一起写出来。原计划等白先生全部刊登出来后再发表的, 今天在丁香园上看到该网站转发科学新闻第5期的内容,部分选自本答复。希望 有兴趣的朋友提出批评指正,但由于最近实在是很忙,对于批评意见可能会不一 一答复,但非常欢迎读者批评、指正。   Q1:医患矛盾已经成为多年积累的社会问题,而且冲突愈演愈烈。医患矛盾 产生的根本原因是什么?这一矛盾是否可以解决?有哪些备选的解决途径?   医患矛盾的根本原因是人民群众对延长生命、改善生活质量、减少疾病所带 来的痛苦的需求,与医疗水平和群众的经济基础不足以满足这种需求之间的矛盾, 这个矛盾会长期存在。只要有疾病在临床上难以治愈,只要有人还在为温饱而劳 作,就会存在医患矛盾。人对延年益寿的愿望是无止境的,而医疗技术是无法满 足这一要求的,因此要从根本上消除医患矛盾,是不可能的。但是,如果能使医 患矛盾局限在一定的范围内解决,通过调解和法律的途径合理解决,使得社会和 医患双方都能感到解决的比较满意,那就很好了。具体来说,这些矛盾,主要是 由于医疗纠纷、医疗收费以及就医过程中的一些烦恼所带来的。   先说医疗纠纷的问题。这个问题本身就是一个很大的题目,其具体原因很多, 但主要有以下几种:   医务人员的业务水平低下,是导致医疗纠纷的主要原因,大约占医疗纠纷的 1/3。任何一起纠纷,都是治疗效果与预期愿望不一致所致。这里有两点,一是 现在医疗技术还有很多难以解决的问题,但患者不理解。这样的疾病在临床上比 比皆是。二是医生水平的确低下,或者由于多种原因导致患者产生了并发症甚至 死亡。应该承认, 国内 医师的水平的确参差不齐,即使是同一类的三甲医院, 还有各科室之间发展的极度不平衡问题。这样使得患者就诊后的效果与就诊前的 预期,有很大的不同。这是医学发展的现状所决定的。严重的不负责任引起来的 责任性医疗事故当然属于此类,但严重的责任事故不足医疗纠纷的0.1%。可是一 旦媒体、网络把这类事故刊登之后,其放大效应所产生的负面影响就只能用“恶 劣”来形容了。就象医闹一样,数量很少,影响很坏。   老百姓的医学知识不足,是导致纠纷的另一大类原因,大约占纠纷的1/3。 医生的任务,如果仅仅局限在“治病”上,那么这个医生是不合格的。现代医生 应该利用一切机会,把医学知识交给患者,让他们懂得如何防病、治病,这样才 是一个“比较好”的医生。这方面国内医生们做的很差,我努力了多年,还写过 一些科普文章。每次跟病人谈话,都使用“大白话”,还会画一份甚至几份草图, 打很多比喻,让患者及其家属听得懂、理解得了,但我还不是很合格,还是有极 少数患者,需要我解释几遍。绝大多数患者是非 常希望医师们如此做的,但是 也有极少数患者很不耐烦,语言粗鲁,甚至出言不逊,“我是来看病的,你跟我 谈这些干什么?”一次两次还可以,多了谁也没有耐心。 但恰恰是这类患者, 容易在出了问题后,对医务人员大打出手。其实,医生应该多对患者进行科普宣 传。懂得医学的人多了,闹的人就少了。这点上,责任在医生和媒体、教育部。 教育部取消生物学知识的考试后,生物课在高中阶段名存实亡。长此下去,国民 的生物学、医学素质就会下降。看看最近有关转基因的讨论,你就明白我说的是 怎么回事。建议你们今后讨论教育方面的问题时,把高中的生物学教学要不要坚 持下去,作为一个重点。   很多老百姓很穷,刚刚脱离温饱或者在温饱的边缘徘徊,负担不起沉重的医 疗费用,是导致医患关系紧张的一个重要原因。现在进城务工的新生代产业工人 (所谓的农民工)很多,从农村专门到城市求医的人也很多,他们的劳动所得根 本就承受不了目前的医疗费用。即使给这些人开最最基本的药物,他们还是嫌太 贵。即使你来自农村,不歧视他们,但他们还是对医生心存戒心甚至敌意。在医 院的发展必须由医院自筹资金的情况下,医患之间在经济上的冲突,必然使医患 关系相当微秒。因经济原因引起来的医疗纠纷也占了大约1/3。   还有一个问题就是“医闹”。这个问题将继续困扰政府很多年,短期内没法 解决。“闹医院”可以轻易获得很多钱,这方面的示范效应的是很明显的、严重 的。这是国民道德水准下降的一个危险标志,但是我们没有办法解决。很多人不 是怀着感恩的心来看待这个行业,而是把“闹医院”当成了一个致富的捷径。医 闹的形式很多,有文闹,有武闹,还有专门钻法律空子的等等。还有一个背景就 是,某些对政府不满的个人和组织,打着“维权”的名义,加入了医闹的行业。 这些人对政府一点办法都没有,但是他们觉得医院是政府的,“闹医院”就是闹 政府,结果医生、护士成了牺牲品。法/轮/功就把妇产科医师列为共.产.党的头 号帮凶,器官移植医师列为第二位“犯罪嫌疑人”。某些地方的医疗纠纷可以看 到法/轮/功的影子,我本人就经历过这类人的闹。医闹主导的医疗纠纷不多,估 计不到1%,但是影响很大、很坏,动不动就封门、堵路、设灵堂、殴打医生和 护士。几乎所有的二级以上医院都遇到过“医闹”。   媒体也对医患关系紧张有一定的责任,尤其是网络、晚报、小报和电视,党 报、大报基本上不参与,对紧张的医患关系在灭火,但影响力巨大的央视,却常 常是火上浇油,很不负责。如果媒体的报道是中性的,媒体在刊登医疗纠纷时, 同时刊登相关专家对这个疾病的治疗方法和原则,给读者介绍一些基础的医学知 识,这样不仅可以增加患者的医学知识,而且也从单方的立场上超脱出来,站在 超脱、客观和公正的立场上,这样的观点和报道,医患双方都会接受,有利于营 造一个和谐的社会环境,也有利于提高媒体的公信力。09年瑞士发生了1例16岁 女孩服用某种避孕药后患者变成植物人的事件。瑞士各大媒体在报道这个案例时, 不仅挖出了近10年来发生在瑞士的服用这种药物后的7例死亡事件,而且采访了 很多妇科领域的专家,发表了他们的观点,报纸也刊登了很多读者的意见。该案 还引起了瑞士检方的注意,检方主动立案调查这个药物的毒副作用。如果哪天中 国的媒体能做到这点,说明中国的媒体人成熟了,医疗界与媒体之间的紧张关系, 也会不断缓和,医患双方都会从中受益。   还有极少数医疗纠纷是患者的斤斤计较性格引起来的。有位医生在手术谈话 时,忘了告诉患者,进口的可吸收缝线医保不报销,是自费的。手术结束后,患 者以医生没有告诉为借口,拒绝支付180元的手术缝线费用。但使用这种缝线至 少可以使住院时间缩短4天,患者实际上获益大于支出。理论上讲,当然是这位 医生工作失误,但在年均人收入达2万多元的城市,可以报销90%的情况下,很 难想象在医生解释、赔礼、道歉的情况下,这位自称某公司高级白领的堂堂7尺 汉子,竟然顽强地为区区180元钱“找说法”。在医生甩下200元钱扬长而去后, 那人还将200元钱拿走,也没有继续到医院“讨说法”。绝大多数患者或家属到 医院“讨说法”都是借口,最终都是要“钱”。至今还没有听闻一起律师以某个 案子为例,以“公益”为目的向医疗界的不良习惯讨说法的。类似的例子最近又 遇到了2个,一个索要270元钱,另外一个索要300多元钱,这两例中我们医师没 有做错任何事。我横竖不想给钱,但医疗纠纷办却说“息事宁人”是区委、区政 府的指示,“维稳”是政治任务。所以他们目前正在做我的工作,希望我同意给 钱了结。既然维稳是政治任务,在医师无过错的情况下,政府怎么不出钱来“维 稳”呢?虽然类似案例很少,但影响同样很坏,因为这类人得不到任何人的同情, 反而使人心生反感,从骨子里表示蔑视。   医患关系越来越成为一种敌对关系,是全体国民的悲哀。国内不仅出现了多 起患者杀害医生的事件,被患者殴打的医务人员,更是数以万计,甚至还出现了 针对医务人员的恐怖主义暴力事件(重庆三院眼科爆炸事件),这在全世界都是 绝无仅有的。但就是在这种情况下,政府主管部门的官员,两会上卫生部某某处 处长在回答记者有关提问时却说目前的“医患关系好得很”,真是雷人雷语。政 府主管部门主要官员有这样的观点,是非常可怕的。因为在这些官员眼中,问题 还没有到非解决不可的地步。   虽然政府主管部门的官员认识模糊,但全国行内行外有识之士还是为紧张的 医患关系很着急。这在今年的温总理的政府工作报告中就有所体现。如何解决这 种矛盾,目前似乎还没有很好的办法。既不可能在短期内大规模地提高医疗水平、 普及医学知识,政府更不可能投入很多的钱来改善医患关系。大家只能朝这方面 不断努力。但无论是现在还是今后,都无法消除医患矛盾,只能缓解减少医疗纠 纷,缓解医患间的紧张关系。   除了医疗纠纷外,医疗过程中的经济因素是造成医患矛盾的一个主要原因。 之所以如此,这主要是医疗科技的进步与我国的的医疗器械、药品的研发长期落 后于世界先进水平所造成的。医疗技术已经进入分子水平,但我国仍然是个发展 中国家。由于互联网的诞生,国外的先技术到达国内的时间,已由过去的几十年, 缩短为几年、几个月甚至几周,这是时代的进步。具体表现在医患关系中,就是 医疗费用不断上涨。改革开放之初,医疗水平低下,当时超声、CT仅在少许大医 院才有,那时候做个超声检查,需要找熟人、开后门。那时老百姓生活水平普遍 低下,很多人有病都不怎么上医院,还感受不到就医难。随着高、精、尖设备不 断进入临床,很多医疗器械现在都不能生产,用起来非常昂贵。表现每个具体的 医疗活动中,就是“看病贵”了。比如手术缝线是最基本的器械,但国内就是生 产不出来。原来国产的手术缝线,可吸收性差,长期停留在体内,很容易造成感 染。因此,进口缝线一进入国内市场,国产缝线很快就被进口缝线所取代,而价 格无形中翻了几番。   60多年来,我国几乎没有开发出流行于世界的现代药物,唯一一个打入国际 市场的药物“青蒿素”,其主要研发过程,却也不是在国内完成的,其生产专利 还属于国外,我国只能进行原料的生产。几乎所有的现代化药物,都是国外产品 的仿制品。加入世贸组织后,出于对知识产权的保护,模仿之路被堵死,因此, 新的药物只要进入临床,无一不是以“价格昂贵”出现在国人面前。在生命的代 价面前,任何人都是先选择生命,然后再考虑金钱,作为终端消费者的患者,切 身感受到的就是看病贵,而且是不断的贵,越来越贵。这个过程不可能随着医改 而消除,因为我们在医药研究领域,与国外的差距相差太大。   至于看病难,主要是到大医院看病难,在大城市的中、小医院看病并不需要 排队。由于我国医疗资源分布很不合理,在农村看病显得非常难。这个问题,随 着维权意识的广泛觉醒,医疗纠纷的广泛传播,所有人都把大医院作为就医的首 选。加之大、小医院的服务没有从价格上有所体现,这个问题今后相当一段时间 内,还会继续存在。不仅消耗了大医院的资源,加重了大医院医务人员的工作负 担,而且在人满为患的大医院,交叉感染、人为差错的几率也随之增加。为了满 足不断涌进来的患者,大医院的医生看病时间不断缩短,患者的怨气也不断增加。 即使在大医院看好了病,老百姓还是对在大医院的遭遇感到不满。   要缓解医患之间的这些矛盾,首要的问题是要提高医疗技术,尤其是整体的 医疗技术。很多医院的院长很着急,积极筹措资金,引进人才。前几年各医院引 进的人才都以科研为主,现在一些医院认识到这类人才的局限性,开始引进医疗 业务强的人才,这是一个好的开端。问题是绝大多数医院的经济实力不强,尤其 是房价成为引进人才的“瓶颈”。另外,引进一个人才,必然意味着其它医院人 才的流失,加重了中、西部地区人才的流失,这并不是个好的办法。但很多高校 的人才很多,有些人的业余时间很多,大家没有必要挤在一个单位里抢饭吃。如 果政策到位的话,会有一些医师从人浮于事的大医院分流到中小医院去,对全面 提高某一地区的医疗水平很有帮助。但大医院的待遇、业务提高等与中小医院相 比,是大巫见小巫。这条路上一直有少数人在走,但走的人并不多。政府也认识 到了这个问题,要求三甲医院的医生支援内地的二级医院,但由于这种支援都是 短期行为,效果并不特别明显。这已经被历史的经验所证实。   其次是提高老百姓的经济承受能力。经济状况好转后,对先进技术、先进手 段的承受力也就增强了。医生在用药、治疗时,顾忌会少很多,疗效也会好很多, 医疗纠纷也会相应下降。第一次医改后,医院的大型设备、先进仪器和优雅舒适 的住院环境,都是医院在自身积累的基础上购置和发展起来的。医院要发展,政 府投入不足甚至不投入,一切都要靠医院自己积累,就产生了矛盾。等老百姓的 经济实力提高后,再配合政府的支持,老百姓享受到了先进技术的实惠,矛盾自 然也就会减少。但医疗技术的发展,永远赶不上群众对生命无限延长的愿望,所 以这也只能缓解一下医患矛盾,无法从根本上消除医患矛盾。   第三,要提高医生待遇,降低医生的劳动负荷。将近有1/3的医疗纠纷是医 生解释过于简单引起来的,很多医疗事故是在医务人员很疲劳、或精神状态很差 的情况下发生的。医生之所以解释不清,主要是由于患者太多,没有足够的时间 对患者进行解释。医生、护士短缺主要是收入低、压力大所致。不可否认,医疗 界有很多高收入人员,但是绝大多数医生的收入,尤其是年轻医生和二级以下医 院的医生,收入是很低的,既有绝对收入的低,也有相对于同龄人的收入过低。 这样就导致医生、护士改行的很多,而合格的医生越来越少,形成恶性循环。前 几天瑞士的媒体在讨论如何在医疗行业实行“劳动法”的问题。全世界的医生都 存在劳动负担过重、无法按“劳动法”规定的时间上下班和补休。国内很多人认 为医生这个行业中没有几个好人,都是披着白大褂的狼。只要稍微看看新浪、搜 虎等网站上网友们的相关留言,就不难理解这一点,对医生喊打喊杀的人很多。 而瑞士人在讨论这个问题时,提出的疑问是:怎么能放心一个过度劳累的医生给 我手术呢?出了差错岂不是亏大了!因此,瑞士老百姓强烈要求医疗界拿出方案 来,解决医务人员过度劳累问题。瑞士医务人员的收入在全世界都是比较高的, 他们还面临医务人员短缺、医生过度劳累问题,国内这个问题比瑞士要严重很多 倍,但至今没有引起管理层的重视。大家仅仅只看到了门诊就诊时间短、排队时 间长、医生态度差等问题,但实际上问题的核心是医生短缺。不 解决 医师短缺 问题,医改就是一句空话。因为无论多么好的改革方案,最终都是要人来完成的。   写到这里,举个上周四晚上发生的例子。那天我们排了4台手术,但由于前2 台手术很难,导致第三台手术在晚上8点才做完。我看当班医生实在是太累了, 就去找患者家属,协商能不能周五早上给患者做手术,还答应由我亲自做,但是 患者家属死活不同意。面对8点多钟还没吃晚饭的医生,患者家属是一脸的冷默。 就在医师等待消毒器械、吃点冷饭的过程中,家属还一再问医师,“什么时候才 可以做手术啊”?手术终于在10点钟做完了,家属中那么多人,竟然没有一个人 对医生的辛苦表示一下口头上的歉意和谢意。这就是我们每天面临的患者!只会 考虑自己的利益,不会考虑自己的安全。因为安全是由医院、法律做保障的,而 医生的劳累都是医生“自找的”。我们现在想多招几个医生,但就是招不到医生, 合格的招不到,欠合格的也招不到。医务人员的责任性医疗事故,80%是在疲劳 状态下发生的。对这类患者,你要求医师象亲人一样热情接待、耐心解释,几乎 是不可能的。   最后,希望媒体应多做正面宣传。不要把这理解为宣传某个人、要求大家都 去学王争艳,而应该理解为多做科普宣传。瑞士的苏黎世“每日报”和“新苏黎 世报”都有专门的科学、技术与医学版,不仅经常请一些教授和医生写些科普文 章,而且还经常刊登一些由医务人员翻译的、英文文献上的专业文章。这种宣传 方式,不仅对提高国民的素质有好处,也让大众了解到,医学是一门不成熟的科 学和技术,还有很多问题没有解决。我们的报纸呢?没有一家这样做过,有的虽 然写了,但是没有什么可读性。 (XYS20100403) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇