◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   控制价格能控制医疗费用上涨吗?   作者:白衣咸饭   先回闲事大家管的问题(XYS20100424)。我的确没来过美国,但在这个全球 化的时代,一定要到美国才能了解美国的制度吗?我所指的制度,是指美国的医 疗卫生制度,而不是其它,请不要误解。   关于美国医疗卫生体系的效率,这恐怕不是用一句话两句话能回答得了的。 仅建议“闲事大家管”查查美国的平均寿命和平均医疗费开支,就知道美国的医 疗卫生体系的效率如何。因为无论采用什么手段,最后都得用平均期望寿命来说 话。前不久在中文媒体上看到的介绍,美国的人均寿命在发达国家排31位,而人 均医疗费开支高于英国近一倍,这两不算效率低下?如果说给了患者以“随访”, 就算做得好的话,我可以告诉你,中国有些医疗单位做研究的时候,照样做随访, 而且也是长期随访。我的确羡慕美国同行对患者的服务态度和随访,但如果给中 国的医疗行业增加同样多的人力资源,国内的同行是不是可以做得更好?   如果想更专业一点,再查下美国的孕产妇死亡率和围产儿死亡率,都大大地 高于其他发达国家。当然,如果先生一定要拿美国的数据跟中国的相比,那我也 无话可说。我觉得跟美国最接近的国家应该是加拿大,跟欧洲还不是那么好比。 加拿大无论是种族成分,还是生活习惯等,都与美国差不多。差别应该是医疗制 度上。先生身在美国,请自己先查查美国的数据吧。我本想把世界卫生组织的数 据给提供给先生,但最近这里的“宽带”很窄,所以今天就作罢了。   至于美国的医疗纠纷,请用英文输入malpractice,就知道这些文章是来自 欧洲还是美国了。要不,在去问问你的家庭医生,或者问问美国的法院,看看在 法院等待审理的医疗纠纷多不多?美国与中国惟一不同之处在于,美国人比中国 文明得多,不堵路封门烧纸钱。大家法庭上见,比较温和而已了。   下面谈谈国内医疗价格是怎么逐步走高的。   49年执政党进城之后,最津津乐道的事情就是控制了国府时期的恶性通货膨 胀。比如,控制了上海的食品、棉花价格,禁止外汇和黄金交易等等,使得当时 国内最大经济体的上海,“投机倒把”行为一下子消失了。这种经济上的成功, 后来成为治国的“半部论语”。计划经济实行30年之后,“国民经济走向崩溃的 边缘”,不得不进行经济体制改革。改革之初,其实就是物价的调整。从计划经 济时代的所有商品都是国家定价,改为小商品市场定价,后来的大商品半定价 (双轨制),最后走向完全的市场定价。虽然经济领域的改革取得了成功,但是 医疗行业的价格,基本上还是采用计划经济的手段。其中一个重要因素,就是公 立医院计划定价,私立医院市场定价。由于公立医院与私立医院之间在价格上存 在巨大的价格差,加上绝大多数私立医院对患者基本上是蒙、骗、坑、拐,使得 私立医院在国内,至今难以发展。   政府官员、经济学家、私立医院管理层将私立医院在国内难以发展,归罪于 私立医院缺乏技术和人才。根据我与好几家私立医院管理层、医生和护士的接触, 发现私立医院难以发展的根本问题不是人才和技术,而是定位和道德问题。我与 这里的很多网友在医务人员的道德问题上的看法有所不同。附带地说一句,我们 讨论了这么久的医疗问题,我所说的问题,都是指公立医院的问题,今天附带讲 讲私立医院。我之所以判断公立医院的医务人员基本道德尚存,就是基于公立医 院的医生,很少有能在私立医院干久的。我接触过私立医院的很多医生,也有同 事曾经在私立医院工作过,后来又回到了公立医院。   目前,私立医院的服务价格、医疗价格是完全市场化的。一个病人一旦走进 私立医院,就如同走进了“美丽的地狱”。导医小姐不仅热情地接待你,而且会 有不止一个漂亮的导医小姐步步紧跟你。连你上厕所也跟着你,帮你拿东西,使 你没有时间思考,没有机会再与外面的人、外面的亲友接触和商量。到了医生那 里,会说你得了这个病、那个病,最后等你的钱花得差不多了,你与私立医院之 间的服务也就结束了。私立医院的医生的底薪是很低的,从月入500元的护士, 到月入1500元的医生。这里没有职称,没有道德,没有美丑,只有金钱。私立医 院多数不做手术,或者不做比较大的、风险较高的手术,开药是这里的医生们的 主要任务。受骗的人员(病人)以进城的新生代产业工人为主,也有极少数城镇 居民甚至医保患者。大家在否定公立医院绝大多数医务人员的道德的时候,我却 站在绝大多数公立医院医务人员的道德这边。之所以如此,一个基本原因就是基 于公立医院绝大多数医生并不愿意在私立医院“宰病人”,这是他们回答我的话。 有些人在私立医院干了一段时间后,又离开了私立医院。如果一个人真的没有一 点道德感和廉耻心了,他是不会做出这种决定的。当然这并不表明,公立医院的 医德比私立医院的医生在道德这个问题上高多少。另外一个理由,就是公立医院 一旦出了问题,媒体、舆论的压力,纪委监察部门的监督,都是主持公道的最后 途径。但私立医院好像缺乏这种纠错机制。   再回到公立医院的话题上。国家对医疗领域的最大控制,除了管理层的任免 外,对所有医疗价格实行“国家定价”,使得医疗行业成为市场经济中为数不多 的价格控制行业。1998年后,全国大多数省市的医疗价格就再也没有变化过,除 了将药品降价24次外,手术费用、诊疗费用至今还是98年的标准。不过今年部分 地区的价格会有所松动,但如何松动,至今还未见公开讨论。今天我要告诉大家 的是,为什么在价格不动的情况下,医疗费用会增加一倍以上?这是不是一个很 弱智的问题?因此,有必要把医疗行业的费用上升机制告诉给读者和管理层,否 则,我们再多的争论,也没有任何意义。   第一,医学的进步,医学上新技术的使用,是医疗费用直线上涨的主要原因。 比如说,改革前的诊断实践中,主要仪器就是血压计、听诊器、体温表、显微镜、 分光光度计、X光仪和心电图机,那时候的诊断费用的确很低,但结果是绝大多 数疾病得不到及时正确的诊断,很多人稀里糊涂的死了。现在很多人为毛时代的 赤脚医生和合作医疗制度歌功颂德,以为那时候的制度是最好的,解决了几亿人 的基本医疗问题。那些口口声声要回到毛时代的人,如果哪一天真的回到那个时 代,单就医疗服务而言,就没有一个人能够再适应。谨举两个例子,一是我小时 候打摆子的时候,家里根本就买不起几毛钱的奎宁,而赤脚医生那里又没有这个 药;二是我做住院医师期间,因工作关系查阅文革期间一位患者的病历,发现她 生孩子后的病历上就这么几个字: “平产一胎,黄纸一包,收费3元。”要不是 她自己告诉我,病史上连生男生女都没有记载。体温单、病史、病程记录和医嘱 等,统统都是没有的。这家医院可是全国有名的大医院!   改革开放之初,诊断领域就一个超声检查,还要排队、预约、开后门,后来 CT逐步进入各大医疗机构。由于新的仪器不断进入医疗领域,使得医疗费用越来 越高,国家负担越来越重。在这种背景下,产生了第一次医改。第一次医改的最 重要原则就是甩包袱,具体内容有药品加价提成、不再全额报销、不再给各级医 疗机构拨款等。由于不再补贴医院的亏空,容许医院药品加价15%,自筹资金购 买的大型仪器如CT(当时要100多万/台),其效益也就归出资人所有。在这种政 策的许可下,在改革开始的第一、二两年,效果是非常明显的。第一,国家不再 对医疗机构拨款,这个大包袱终于甩了,可以“一心一意谋发展”了。第二,以 前很多医疗机构破破烂烂,使得房子最差、环境最差的医院,终于可以贷款(或 集资)建房、购买大、中型仪器。当然,这些购买的仪器不是用来做摆设的,而 是实实在在要收费的。表现在病人的账单上,就是费用越来越高。据我所知,绝 大多数医院的CT、MR、彩色超声检测仪、自动生化分析仪等,基本上都是在这个 时期进入医院的。漂亮的大楼、舒适的病房、明亮的玻璃门、自动化的办公系统 等等,也是这个期间添置的。医疗价格也是在这个时期不断攀升起来的,而这个 时期却是国家给医院拨款最少、有些地方甚至没有拨款的(所谓零拨款单位)。   诊断手段上的这种变化,导致诊断科室医务人员的奖金越来越多,而其它没 有这些仪器创收的科室的人员心里很不平衡。比如手术收费到现在为止都限制在 很低的水平,临床上内科医生的收入也越来越低于同行。但人的智力都差不多, 在心理不平均衡的情况下,在互相攀比的过程中,大处方、非指证的手术也越来 越多的进入临床。因此,尽管国家管住了价格,但却无法管住处方的内容和手术 指证。因为哪些情况下应该手术,哪些情况下不应该手术,是由不得患者的。这 就使得手术的指证越来越广,越来越多很多以前没必要手术的疾病,大家都喜欢 手术,或者扩大手术范围,或者更多地使用手术中能创造更多利润的附加值产品。 产科的“剖宫产”,骨科的“钉子”,心内的“支架”等等,都是活生生的例子。   第二,保护性医疗行为为医疗费用上涨保驾护航。前次医改的时机很不好, 正好遇到“举证责任倒置”的诞生。对于这项法律,有法律界人士一直认为是项 恶法。作为非专业人士,我不想评论这项法律是否是恶法,但是因为要举证而产 生的额外的医疗负担,至少增加了10—15%,却是实实在在的事实,有的人估计 更高,在30%甚至以上。举个例子,肝脏和肾脏的肿瘤也好,盆腔的肿块也罢, 超声检查基本上可以满足临床诊断的需要。但是由于超声检查在多数情况下,无 法提供永久性的影像资料,因此,很多医院要求医生做CT扫描。在CT扫描还不能 判断性质的情况下,影像科医生往往写上“拟诊。。。。疾病,建议行MR 检查 进一步确诊。”面对这样一份结果,医生又要开一份检查结果。要知道这两项检 查结果要近千元,而其中治疗上的药物,降价再多,也抵不过一项检查的费用。 这就是药物降价24次,而效果一次都没有的重要原因。   管理当局也不是吃干饭的,曾经搞了个什么大型检查阳性率要高于多少等等 之规定。这样的规定能管住医疗费用吗?答案还是否定的。什么叫阳性率,什么 叫阴性率?举个简单的例子:子宫肌瘤的诊断,95%的情况下超声诊断是完全可 以胜任的,难以诊断、需要用CT或MR鉴别的,不足5%。如果大家都用CT或MR 去 鉴别,阳性率岂止75%(很多地方有这种规定)?100%都可以办到。但是,从来 没有一个地方的行政主管部门,问过这样一个问题:子宫肌瘤有必要用CT 或MR 鉴别诊断吗?我的回答是“95%的情况下没有,但5%的情况下有”。但是,即使 这样规定了,要是遇到需要鉴别的情况呢?遇到难以与卵巢肿瘤、子宫腺肌症等 其它情况需要鉴别的情况呢?医生是不能举证自己无责的,而多开化验、多开检 查在很多医院是受到鼓励的,所以大家都睁一只眼、闭一只眼,还能多拿奖金, 何乐而不为?费用当然就上去了。真是道高一尺,魔高一丈。   更荒唐的管理方式是计算和比较“日均费用”,甚至有地方规定每日不得超 过多少多少,真是愚蠢到极致。手术科室患者的费用,在手术当天最高,以后就 少了。为了拉平这个“日均费用”,唯一办法就是延长住院时间,实际上是降低 工作效率。还是以异位妊娠腹腔镜手术为例。由于近乎95%的费用都发生在第一 天,但绝大多数患者都可以在术后24-48小时回家,如此一来,日均费用或平均 住院日费用,就高得吓人。据我所知,美国是术后6小时回家,德国规定术后48 小时出院。美国的社区医疗条件好,6小时(实际指麻药效应消失之后)回家后, 部分并发症如出血有时难以观察出来,对病人有危险。德国规定的48小时,应该 说比较合理。我自己的病人是,如果家住附近,遇到腹痛等情况可以在10分钟内 到医院的,24小时可以回家,术后4日再到医院复诊。如此一来,我们的日均费 用就成了一个天价,而且导致床位使用率下降。病床周转率提高过快后,下级医 生工作非常辛苦不说,而且奖金不升反降,最后不得不延长患者的住院时间,以 提高床位使用率。延长住院时间对科室的好处在于增加了床位使用率,对医院而 言是降低了“日均住院费用”,其实是增加了社会总成本,绝对降低了医疗水平。 我这里没有具体的统计数字,但我可以很负责任的说,国内同一病种的平均住院 日,比美国的高几倍甚至几十倍,绝对不是危言耸听。比如,美国做子宫切除术, 住院时间多数是1天,中国呢?最多的有长至2周的。如果是个别的话,也就算了, 这个2周可是平均住院日!   在治疗方面,科学的进步是显而易见的。“青霉素”一枝独秀的时代已经一 去不复返了。上次医改的一个重要内容就是改变药品流通体制。所谓流通体制改 革,就是把药品的经销权承包给个人,现在国内已经没有公有意义上的医药公司, 基本上都是私人所有。他们是上次医改的最大获益者,是紧紧粘附在国家、患者 和医院身上的吸血虫,也是本次医改的最大阻力。两会上狂言“药品加价消灭、 医改失败”的山东省某政协委员,就是一个典型代表。因为这些人已经完全控制 了药品流通。这个环节被控制后,绝对的权力导致绝对的腐败,其后果是不言而 喻的。   第三,有些医生已经真的不会看病了。比如说打点滴,现在国内的医生基本 上是在滥用打点滴。不仅内科医生打,而且外科医生也在打。很多病人到了医院 后的第一句话就是要求打点滴。真的有必要打点滴吗?回答当然是否定的。感冒 发烧没有必要打点滴,很多手术后的恢复也没有必要打点滴,这本来是个常识, 但不仅很多医生不知道,有些病人更是把打点滴视为黄金良药。在我的病房,腹 腔镜附件手术后第一天如果还有医生要给病人打点滴,医生必须给我一个合理的 解释。但是也有病人对我的处置方法很不理解甚至投诉,认为在医院里手术以后 住了几天的院,连瓶点滴都没有,这叫“看病”吗?真叫人哭笑不得。   第四,利益部门的牵制以及医院的无奈。去年9月,“医保部”领导告诉我, 我科的药费有点超标,绝对数字是平均每人超了9 5元,希望我想点办法,最好 不要超。我发现甲硝唑全部是静脉点滴。就规定不使用静脉点滴,改肛塞 0.5g-1.0g 的甲硝唑,每天的费用是1-2元钱,不仅平均每人可节约100多元,而 且恶心、呕吐的毒副作用大大减轻甚至消失。但不久后,医院另外有部门就传话 说,这样不行,都象你这样,医院撑不到改革的那一天!问我是不是不要一刀切。 据我所知,点滴甲硝唑是没有什么回扣可拿的,医生喜欢开打点滴,医院的利益 是一个因素,习惯也是一个因素。   第五,相关行业的影响。大家不约而同地将抗生素滥用的罪过全部集中在医 生的身上,这恐怕不符合实际,也无助于问题的解决。其实,导致抗生素滥用的 原因很多,医生滥用固然是重要原因,但绝对不是唯一原因,甚至不是最重要的 原因。现在使用红霉素、土霉素、多西环素和喹诺酮类药物养牛、养鱼、养虾、 养猪、养鸡等养殖行业,已经不是什么秘密了。国家只查处养殖行业是否使用了 磺胺和绿霉素,而不查处其它的抗生素药物。这个公开的秘密,由于主管部门是 农业部,卫生部别说管,连过问的资格都没有。这些抗生素的滥用,导致细菌耐 药性大幅度上升,是件十分恐怖的事情。因为抗生素耐药性最容易在低剂量时产 生,吃这些含抗食物,简直就是在培养体内细菌的耐药性。大家可以不上医院, 可以不吃药,但是不能不喝牛奶、不吃鸡蛋、不吃鱼、不吃肉。全国人民每天都 在自觉或不自觉地培养细菌的耐药性,一些药物效果越来越差,最后不得不被淘 汰。医生不得不使用更新更贵和刚刚开发出来的抗生素,这个医疗费用就自然而 然的上去了! 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