◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   单病种收费能控制医疗费用上涨吗?   作者:白衣咸饭   既然限制每项医疗服务的价格,控制不了医疗的总费用,大家自然而然地将 目光投向了“单病种收费”。单病种收费并不是新鲜事,是从台湾移植过来的, 在某些将医疗机构打包承包给台湾的商业化公司管理的地方,使用最广,且有向 全国推广的意思。新医改方案中的所谓“临床诊疗路径”,大概是规模化推广的 前凑。所谓单病种收费,就是一个病,无论医疗机构采用什么诊疗手段,最后医 保部门只付给同样一个价格的费用。其实,单病种收费并非中国人的发明,这个 收费早在20多年前的加拿大就实行过,不知道加拿大现在还有没有这种收费办法。 这里仅仅只分析一个疾病的单病种收费情况,看看是否有可持续性。   以异位妊娠为例。在讲叙案例之前,对异位妊娠稍稍做点科普。所谓异位妊 娠,就是孕卵着床于正常的子宫腔之外。以前叫宫外孕,但是着床于子宫角部、 子宫颈部的妊娠,却是在子宫上的异常妊娠,性质不仅与宫外孕相同,而且一旦 破裂出血,致死的几率更大。因此,教科书一律采用“异位妊娠”这个词。   通过近30年的研究,发现治疗异位妊娠的方法有两类四种。第一种是胚胎已 经死亡或者发育很差的异位妊娠,这类患者发生出血的几率很低,仅仅需要严密 的临床观察就行,在观察过程中,如果发生了出血,立即手术。笔者发现这类患 者需要手术的,最后不足3%,这是一个很低的比例(也有医生指证掌握不当,最 后手术率高达40%的)。但是目前尚无一个很好的办法,可以100%的准确预测哪 些病人属于这“失败的3%”。这类患者大约占所有异位妊娠患者的1/3。这类患 者在医院住院期间,除了必要的诊断费用和床位费外,没有任何治疗措施。因此, 总医疗费用在1800元左右(以本地区收费标准为例,下同)。第二类患者比前者 要危险一些,但是可以通过药物进行治疗,如使用甲胺喋呤干扰滋养叶细胞的核 酸代谢,达到杀死异位妊娠胚胎的作用。这部分患者大约占1/3。与期待疗法相 比,多了不足200元的药费和肝、肾功能化验费和随访所需的费用,总费用2000 元左右。期待治疗与药物治疗都属于保守治疗。   还有1/3的患者属于正在出血,或者不经手术出血几率很大的患者,不能使 用保守治疗。手术分两种,一种是传统的手术开刀,费用大约在4000-5000元左 右;但如果使用腹腔镜进行手术治疗的话,患者的好处是住院时间短、手术创伤 小、出血少、恢复快、术后上班早、腹壁无疤痕等优点。但最大缺点是费用高。 如果全部按照物价局的标准,腹腔镜手术费用贵在两点:全麻费用比硬膜外麻醉 贵,从几百元到一千多元不等;腹腔镜手术加收1000元的仪器使用用,俗称“开 机费”。如果由很合格的医生做手术,由于腹腔镜手术后感染的几率比剖腹手术 低很多,几乎可以不考虑使用抗生素,这部分费用一减去,加上住院时间短所节 约的费用,最终用腹腔镜治疗的费用,比传统手术费用略高,大约每例高不到 1000元。10多年前有医生曾写过文章,分析当时治疗异位妊娠的费用,情况大致 如此,但现实中恰恰相反。   为了保障基本医疗,有关部门在给异位妊娠的手术收费制定标准时,将这个 病种的诊疗费用定得很低。本医院目前是4200元。这个价格实际上低于正常的劳 动力成本价格。如果每个医生对每位患者实施了与其疾病相符的治疗方案,那么 医院是无法生存的。因为当单病种收费大大低于标准时,国家是不按照“标准” 支付的。如保守治疗时,医保部分都是按实际情况收取。只有使用手术治疗时, 才按照单病种付费。如果全部按单病种收费,医院应该是赚钱的。但问题是付钱 的人只知道高标准,严要求,而来不考虑具体的执行情况。   对于1/3需要手术的病人,医院实际上是赔钱的。而且病人的病情越重(如 腹腔内大出血需要紧急抢救或输血的患者),赔的越多,所以科室就得把这个费 用拉平。赔钱在什么地方?主要有两点:第一,期待疗法的患者中,有3%的患者 最终会失败;采用药物治疗的病人中,有17%的病人会失败,这两类病人最后都 必须接受手术治疗。一旦手术,其费用一般在7000元以上,这类病人赔得很多。 第二,如果病人与医院打官司,根据现有规则,医院无法证明当初采用保守治疗 的正确性,这个钱赔的就多了,轻则几千,重则上万。如果因此而死人,得以百 万计。因此,医生们就不得不对所有的病人采用手术治疗。但所有的病人都采用 手术治疗的时候,总体费用就大大超过了个体化治疗所需的费用。第三,大约 10%的患者来时病情危殆,或者需要输血,或者需要在紧急手术后送ICU监护,这 个费用医保是不出的,这类病人的费用一般都在万元之上。这类重症患者的费用 得由医疗机构买单。所以医疗机构不得不想其它办法弥补这部分病人的亏空。由 于异位妊娠属于孕产妇管理,一旦发生死亡,是要严格讨论的,所以对于没有任 何支付能力的患者,医院也不得推诿病人。逃费患者以前占3-5%,实行新农合之 后,完全逃费的病人很少,但仍在1%以上。这部分病人的实际买单人是医务人员。   如何弥补这部分亏空?除了将所有患者进行手术治疗外,对于有合并症的患 者,将这个病例从单病种中踢出去,是最常用的办法。例如异位妊娠患者合并有 另侧输卵管炎或其它疾病,或者另侧输卵管有阻塞,或输卵管周围粘连,这类患 者就不再是单病种。患者一旦成为一个非单病种疾病,就按非单病种收费,费用 就上去了。   虽然手术收费将所有费用打包交给了医院,但医院的各部门是独立核算的。 这就牵涉到科室与科室之间的关系。如何协调医院各科室间的关系,每个医院都 不相同。有的医院将麻醉费、手术费层层分包,但有的医院却只管临床科室,这 样就产生矛盾。比如,本来绝大多数手术使用硬膜外麻醉可以完成手术,但由于 极个别患者出现了硬膜外麻醉后血肿,压迫脊神经,产生了后遗症甚至瘫痪。出 现这种问题的几率虽然不高,但医院得承担100%的责任。结果是很多医院不再做 硬膜外麻,一律改全麻,这个费用一下子就增加了2倍。还有媒体报道医生在手 术中讲话、聊天,好像中国医生做手术都漫不经心似的。其实全世界的医生做手 术时都要讲话,既讲与手术有关的话,如教下级医生如何手术,如何辨别神经、 血管走行和手术要点,有些也开点玩笑,缓解一下手术室内紧张的气氛。但是经 媒体一报道,这下好,绝大多数医生手术时都不敢讲话了。麻醉师多做点全麻, 皆大欢喜。   本来,全麻后有一定的并发症出现,而且几乎都是术后6小时内出现,以术 后1小时内出现率最高,因此,需要对这种情况进行重点监护。监护就需要钱, 医保又不报销,所以自好自费。从监护1小时、3小时到24小时不等。监护费一下 子就将总费用抬高了很多。结果是手术费低得可怜,而监护费比手术费要高好几 倍。这里要说明的是,麻醉费虽然打包打在单病种费用内,但监护费等,却另行 收费,这就是“空子”。如果堵塞了这个空子,那么真正的危险病人得不到保证 的话,就会死人,所以这个东西几乎无法控制。   腹腔镜手术后,伤口很小,绝大多数患者感觉不到痛,忍一下就过去了,连 杜冷丁都用不着打。在我早期的患者中,需要使用杜冷丁止痛的患者不到5%,但 现在的患者,个个都要求医生给个镇痛泵,价格少则400元,多的更高。其实没 有必要。久之成习惯,习惯成自然。有一次,有个麻醉师的亲戚找我做手术,他 也放了个镇痛泵,我告诉他根本就不需要,他后悔不已。虽然镇痛泵的钱到不了 我的腰包,但我却因为“医德”的限制,不能对患者说“不需要使用镇痛泵”。 这个费用就自然而然的上去了。根据医保规定,这类费用是不报销的,也不在单 病种之内,需要患者自己掏腰包。   当然,如果某一单病种疾病没有任何其它情况,单病种收费还是可以控制一 下价格,比控制各项检查和治疗项目的价格要划算,是所有坏办法中的“好办 法”。但每个单病种都有很多“病种”之外的情况,情况非常复杂。因为单病种 的诊疗费用不是根据实际情况制定的,所以在某一单病种出现亏空的时候,那么, 非单病种疾病的患者的亏就吃大了。   总之,鱼有鱼道,虾有虾道。这次新医改在很多细节问题上,根本没有解决 之道,还是头痛医头,脚痛医脚。当我们的体制无法满足一个优秀医生的基本需 求时,对这个行业再多的谴责,都是苍白无力的,也是无效的。在患者、国家、 商人和医务人员之间,唯一的赢家是商人,如药品流通领域的商人,医疗器械制 造业和流通行业的从业人员等。患者、国家和医务人员都是输家。只有谁比谁输 得更惨,没有谁比谁赢得更多。第一次医改失败了,这次医改会取得胜利吗?我 看未必见得。 (XYS20100428) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇