◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇ 　　对“闲人”《小儿过年住院的经历》一文的答复 　　Linchuang 　　写此文前先向apple网友做一检讨。他不久前撰文批评以“答复”、“回应” 之类枯燥且含义不明的词语作标题，深感他批评得对，随后一查看电脑里我给新 语丝的投稿，很惭愧地发现我就是他所指出毛病的“重症患者”。不过很抱歉我 这次还是“虚心接受、就是不改”一回，因为关于这个话题我一时想不出一个更 生动且切题的标题来。 　　闲人网友希望儿科医生回答他的疑惑。我是感染科医生而非儿科医生，但觉 得可以回答他的大多数问题，请恕我僭越。闲人网友提供的信息从医生角度来说 不够充分，我按他提问顺序尽量作答吧，他的提问我以“【】”引用。 　　【1、 病毒、支原体、衣原体之类的检验结果都没有出来就开始打针， 那检验有什么意义？】 　　感染的治疗，分为经验治疗（Empirical therapy）和病原治疗（或称靶向 治疗，Pathogen-directed therapy）。前者是医生基于流行病学资料和患者病 情推测可能的病原体及其敏感性制定给药方案；后者是根据病原学检测和药敏结 果选用抗菌药物。 　　由于病原学检查结果常常要在多日后获得，如果要等病原学检查结果出来后 再予以治疗，会贻误患者的治疗，导致严重后果。闲人网友的孩子患的是社区获 得性肺炎，有研究显示在就诊后4或8小时内治疗与4或8小时后治疗死亡率有显著 差异，因此在美国社区获得性肺炎指南中，特别强调要尽可能早地予以抗感染治 疗。因此经验治疗几乎是所有感染在疾病初期的必然选择。同时，相当部分病例 病原学检测结果可能阴性（例如社区获得性肺炎患者经过临床常规的病原学检测 能够明确病原的只有50%左右），且有些轻症感染（比如下尿路感染）出于卫生 经济学的考虑常规不进行病原学检测，因此有很多病人在整个病程接受的都是经 验治疗。 　　但对于中、重度感染（比如像闲人网友的孩子这种需要住院处理的婴儿肺 炎），明确病原有助于医生选择更有效、抗菌谱更窄、不良反应更少和更廉价的 药物，给患者带来的健康和经济获益远大于付出，目前已成为临床基本要求。呼 吸合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体是小儿社区获得性肺炎的常见病原体，做 这些病原体的检查是有必要的。在我国，病原学检查不是太多而是远远不够，本 例中小儿的帐单中未见痰培养项目就是明证。 　　【2、头孢替唑钠用的是不是过了？】 　　头孢替唑是第一代头孢菌素，用于治疗社区获得性肺炎在道理上站得住脚。 不过头孢替唑并非主流品种（指临床应用经验充分，疗效与安全性获广泛认可的 品种），而且价格远比同类的主流品种头孢唑啉（应该是＜10元/0.5克）昂贵, 不是一个好的选择。 　　这种现象极为常见。因为国内药厂太多又缺乏研发能力，加上管理部门对 “老药”不断压价，许多药厂大量仿冒一些非主流品种甚至人家已淘汰的品种作 为“新药”上市，反而定价远超过同类主流品种，最终造成一些临床极其需要的 老药无人生产，质次价高的“新药”却大行其道。 　　【3、炎琥宁这个药合适不合适？我上网简单查了一下说好像是穿心莲的提 取物，算中成药还是西药？】 　　在副总理、部长们都是中医粉丝的情况下，这种药不会绝迹。希望医生恪守 循诊医学原则，与患者共同抵制此类无充分药理研究基础、缺乏临床验证也未获 医学界公认的药物。 　　【4、收费上也是有很大问题，住院的小孩打的基本都是一样的药，比如头 孢替唑钠每次都是半支，但每天都按一支的钱收，去问护士，人家说另半支直接 丢掉。我不信。】 　　静脉用药极怕污染，头孢菌素溶解后稳定性多数不够理想，除非同病房有其 他患儿用药可以合用，否则为安全计确实只好浪费一些。 　　【5、雾化治疗（医生说主要是病毒唑和什么药）究竟疗效如何，意义大不 大？】 　　2岁以下儿童社区获得性肺炎的最常见病原体是呼吸合胞病毒等病毒，病毒 唑通用名为利巴韦林，其适应证包括雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒肺炎。当 然，由于闲人网友未提供患儿体温、症状、体征、胸片和血常规等资料，我无法 评判在利巴韦林此病例使用的合理性。泛泛而论，国内许多医生有使用利巴韦林 过滥的情况，无关利益，主要因为缺乏循诊医学思维。 　　【6、坦刻抒注射液（盐酸氨溴索溶液）给小儿用安全否？】 　　氨溴索注射液主要品牌厂家德国勃林格殷格翰公司（其商品名为沐舒痰）， 查阅沐舒痰说明书，其适用人群包括婴幼儿（甚至新生儿）。肺炎病人用化痰药 也合情合理。 　　【7、出院病历里没有检验的原始单据，我要求给我复印，大夫好像不愿意， 最后让我看了一下，每个化验上就盖了一个"阴性"而已，我怀疑他们根本没有做 检验。可怜小儿抽了那么多的血。】 　　按我国的相关规则，出院时医院只提供出院小结概述患者病情、治疗过程及 转归。原始资料均由医院保存，如果需要复印，应到医院医务科办理手续，在医 患双方同时在场情况下复印，费用由患者自理。对一个病情缓解的患者来说，要 求复印每份化验单确实不太好理解----因为这类急性感染治愈后既不会留下后遗 症、更不需要进一步治疗。加上我从闲人网友文章中隐约感到医患之间似有不快， 想必主管医生认为闲人多事而且是为找麻烦收集资料。 　　闲人爱子之心可以理解，但根据帐单上项目检查并不多，甚至连入院患者常 规要查的肝肾功能都未检，抽血应该在15ml以内，完全不会影响健康。闲人以为 医生会出假报告骗钱，看来舆论对医务界的妖魔化极为成功。不过我也认为民营 医院口碑确实不好，建议至少目前在中国大陆，还是不要到民营医院看病的好 -----无论医德医术，民营医院与公立医院均是天壤之别。 　　【8、小儿昨天出院到现在偶有咳嗽，头孢还需要服用否，另外开的富露施 还需要用吗？】 　　如果胸片提示肺炎炎症吸收，没有继续抗感染治疗的指征。富露施通用名乙 酰半胱氨酸，也是化痰药，没有咳痰就不必使用。 　　【小孩这次咳嗽并不严重，结果总计花了2000多，在西安这基本是一个普通 职员一月的工资了，国家、单位没有任何的补贴，对于普通人还是很有些经济压 力的。】 　　肺炎是个可轻可重的疾病，对婴幼儿来说非常可能是致命的。在西安这样的 大城市，2000元诊疗费对这样一种疾病真的不贵。如果不去民营医院，费用可能 会更低----我看这家医院选药有些“不选最好的，只选最贵的”的味道。如果有 社会保障的支持，比如在上海，闲人网友只需要自负一半。 　　【医院的医生，普遍对于中成药没有一丝的不放心，大量给儿童患者使用。 我凭着看新语丝和《科学成就健康》的一点知识和主治大夫聊聊用药，居然被认 定我是"搞药"的。可悲啊，我可是完完全全的外行。】 　　我觉得闲人并没有理解主治大夫的话。我们医生经常说：不怕不懂的，不怕 全懂的，就怕一知半解的。他说你是"搞药"的，未必不是揶揄你一知半解。 　　最后我要对闲人网友一点忠告，患者或家属的医学知识以及对医生医术、医 德的适度怀疑是用来配合医生诊治和保护自己权益的，但这个分寸要把握好了。 用过头，除了惹不快，还把医患之间的合力变成对抗。 (XYS20080216) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇